Материал: Учебник по топке

486

•Подзатылочный нерв (n. suboccipital) иннервирует двигательными ветвями мелкие глубокие мышцы шеи (прямые и косые мышцы головы).

•Большой затылочный нерв (n. occipitalis major) чувствительный,

выходит в пределах нижнего выйного треугольника и поднимается в затылочную область.

Лимфоотток от выйной области происходит в двух направлениях: от верхних отделов шеи вверх в затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitales) и

от средних и нижних отделов области в подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares). Кроме того, некоторые лимфатические сосуды глубоких областей, направляясь вперёд в переднюю область шеи, изливают лимфу в систему яремных лимфатических протоков.

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

Первичная хирургическая обработка раны

На первичную обработку ран шеи влияют:

1) Извилистость раневого канала вследствие смещения фасциальных футляров шеи при движении.

При хирургиечской обработке раны требуется не только иссекать края раны ,

но и значительно расширять раневой канал для полного доступа.

При ранении в поднижнечелюстном треугольнике рану расширяют параллельно нижнему краю нижней челюсти.

При ранении в латеральном треугольнике рану расширяют параллельно ключице.

При ранении в область грудино-ключично-сосцевидной мышцы расширяют раневой канал параллельно переднему или заднему края мышцы.

487

2)Возможно повреждение позвоночного столба с шейным отделом спинного мозга

3)Возможно ранение крупных магистральных сосудов –сонных артерий и яремных вен стенки которых сращены с листками фасций шеи.Вследстие этого обильное кровотечение и возможность подсасывания воздуха в венозную систему через яремные вены.

4)Инфицированность раны вследствие повреждения глотки,гортани и пищевода может привести к развитию медиастинитов, поэтому раны должны широко дренироваться.

5)Разрезы на шее проводят параллельно естественным складкакм кожи.т.е.

поперечно.

6) Различают три раневые зоны на шее-верхняя (от нижней челюсти до подъзычной кости),средняя (от подъязычной кости до перстневидного хряща),нижняя (от перстневидного хряща до яремной вырезки).

Чем ниже зона тем она опаснее и вскрывает большее число фасциальных футляров шеи.

Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е.послойного рассечения кожи и глубжележащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела.

В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру,

идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными.

Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение,

часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино - ключично-сосцевидной мышцы.

Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

488

Гнойно-некротические поднижнечелюстные силадениты

При остром гнойном воспалении или некрозе поднижнечелюстной железы вскрывают капсулу ее из разреза длиной 5—6 см, который проводят от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии через край челюсти на 1 —1,5

см кнутри от нее.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и капсулу поднижнечелюстной железы.

Тупо, инструментом расслаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры и дренируют дренажной трубкой.

Показанием к операции удаления поднижнечелюстной слюнной железы служат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные силадениты.

Операция выполняется в положении больного на операционном столе на спине с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.

Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, соответственно поднижнечелюстной области, по ходу разреза, раствор анестетика вводят под подкожную мышцу шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы .

Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри.

Начинают разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, m. platisma и

капсулу железы.

Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и пересекают.

Для облегчения выделения железы используют гидравлическую препаровку тканей раствором новокаина.

489

Выделение внутренней, верхней поверхности железы следует производить осторожно, так как на дне поднижнечелюстной ямки проходят подъязычный и язычный нервы.

Проток железы выделяют, приподнимая задний край m. mylohyoideus.

Проток прошивают шелковой лигатурой и пересекают, смазав культю йодной настойкой.

Железу удаляют .

К ложу железы подводят на сутки дренаж и рану послойно ушивают до дренажа.

ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ НА ШЕЕ В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных

средств общая сонная артерия может быть обнажена между ножками грудино -

ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение обшей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят вдоль наружного края грудинной ножки грудино-ключично-

сосцевидной мышцы длиной 6—7 см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену — кнаружи.

Обнажение обшей сонной артерии в лопаточнотрахеальном треугольнике.

Разрез кожи,подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудичо-

490

ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудиноключично-

сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино - подьязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы — кнутри.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике .

Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5 — 6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино-

ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-

сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка,

пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке r. superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику — замещение дефекта ствола артерии.

Однако иногда (по жизненным показаниям) приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране.

Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга

(до 30 % по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей