Материал: Учебник по топке

491

1) Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти.

2)По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят кнаружи.

3)Заднюю стенку футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

4)На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям.Первой отходит верхняя щитовидная артерия,нередко от бифуркации общей сонной артерии,второй — язычная артерия, третьей — лицевая артерия.

5)При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на передней стенке артерии, и

блуждающий нерв,идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену.

6)Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, последняя может быть пересечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

Обнажение и перевязка лицевой артерии

1)Проводят разрез длиной 5 см, следующий несколько ниже и параллельно краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от её угла .

2)Послойно рассекают мягкие ткани, поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи (platysma).

3)Артерию отыскивают у переднего края жевательной мышцы .

4)На выделенную артерию накладывают лигатуру.

Удаление каротидного тельца (гломэктомия).

492

Операцию производят у больных бронхиальной астмой, не поддающейся консервативному лечению. Воротникообразным разрезом в области правого сонного треугольника шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща осуществляют доступ к бифуркации общей сонной артерии. Вскрывают над бифуркацией общей сонной артерии фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка и на задней стенке бифуркации и наружной сонной артерии обнаруживают glomus caroticum.

Перевязывают идущие к нему от бифуркации общей сонной артерии сосуды; glomus caroticum захватывают тонким пинцетом и иссекают ножницами.

Некоторые хирурги вместе с каротидным тельцем удаляют адвентицию общей, наружной и внутренней сонных артерий на протяжении 1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

Доступ к внутренней сонной артерии.

Для этого больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик,

голову поворачивают в противоположную сторону и отклоняют назад.

Разрез длиной 6—8 см начинают несколько выше угла нижней челюсти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Вскрывая влагалище грудино-ключично-

сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию.

Для улучшения доступа перевязывают и перерезают лицевую вену. Оттянув кзади грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Внутренняя сонная артерия продолжает направление общей сонной и не ветвится. К ней прилежат: латерально — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, медиально — шилоглоточная мышца и языкоглоточный нерв, сзади — блуждающий нерв и симпатический ствол.

Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3—5 мл 2 %

раствора новокаина.

493

Для расширения доступа к краниальному отделу артерии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы, а околоушную железу оттесняют вверх. Доступ можно еще больше расширить, если сделать дополнительный поперечный разрез и резецировать сосцевидный отросток.

Доступ к позвоночной артерии.

Очень трудна остановка кровотечения из поврежденных позвоночных сосудов.

Это связано с топографией данных сосудов, а также с особенностями кровотока по позвоночной артерии, что приводит к интенсивному кровотечению при ее повреждении. Эта артерия может быть только перевязана. При повреждении артерии проксимальнее входа в позвоночный канал ее необходимо выделить из проекционного разреза над ключицей . Пересечением латеральной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы и передней лестничной мышцы обнажают место ее отхождения от подключичной артерии. При пережатии проксимальной части сосуда кровотечение продолжается из-за мощного развития коллатералей,

однако интенсивность кровотечения уменьшается. Требуется выделить артерию до места повреждения и перевязать ее. Даже при незначительном повреждении позвоночной артерии не следует предпринимать попыток наложения сосудистого шва, технически это очень сложно выполнить.

Кровотечение при повреждении позвоночной артерии внутри ее костного канала можно остановить двумя способами — эмболизацией (метод требует применения специальной рентгеновской аппаратуры) и хирургическим.

Хирургический способ предусматривает прямое пересечение стенок костного канала позвоночной артерии путем скусывания спереди поперечных отростков шейныхпозвонков. Однако такой прямой доступк месту повреждения позвоночной артерииможет быть трудным и сопровождаться значительной кровопотерей.

Второй способ предусматривает предварительную перевязку проксимальной части позвоночной артерии, затем дистальнее перевязанного участка в просвет артерии через разрез ее стенки вводят катетер Фогарти, баллон которого раздувают

494

в месте ранения артерии. После временной остановки кровотечения указанным способом окончательную остановку производят путем перевязки после скусывания дужек поперечных отростков позвонков или методом эмболизации.

Поврежденные позвоночные вены можно временно прижать пальцем или тампонировать гемостатической губкой с последующей их перевязкой.

Лигировать позвоночные сосуды можно только после их тщательного выделения при полном визуальном контроле воизбежание попадания в лигатуру расположенных рядом нервов.

Техника операции Уложив больного на спину с валиком под лопатками,голову откидывают назад

и поворачивают в сторону.

Разрез длиной 8—10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вниз от его середины.

После рассечения поверхностных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную вену.

Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вдоль ее заднего края.

Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разделяют глубокую стенку влагалища.

Затем мышцу вместе с подлежащим сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально.

Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка,рассекают над ним третью и пятую шейные фасции.

Так как начальный сегмент позвоночной артерии прикрыт ветвями щитовидно-шейного ствола, для ее обнажения отводят или перерезают между лигатурами нижнюю щитовидную и восходящую шейную артерии. Разделяя клетчатку вдоль края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены.

Для расширения доступа распатором отделяют надкостницу, покрывающую поперечный отросток VI шейного позвонка, и резецируют передний отдел этого отростка.

495

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии (a. subclavia) — широкий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или её пересечение.

Чаще всего применяют дугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому .

Доступ по Джанелидзе Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе

её в подмышечную артерию.

Техника.

Разрез кожи начинают на 1—2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки.

Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) на протяжении 5—6 см.

Послойно рассекают кожу, собственную фасцию (fascia colli propria) и

частично большую грудную мышцу (m. pectoralis major).

На передней поверхности ключицы расcекают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с помощью пилы Джигли.

Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу (m. subclavius).

В глубине раны находят сначала подключичную вену (v. subclavia),

расположенную впереди передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior).

Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диафрагмальным нервом, обнаруживают в пределах межлестничного пространства (spatium interscalenum) подключичную артерию; латеральнее её проходят стволы плечевого сплетения.

Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию (fascia