Материал: Учебник по топке

501

(энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу

Проведение проводниковой анестезии при операциях на верхних конечностях.

Инструментарий. Шприцы и инъекционные иглы.

1)На середине ключицы у ее верхнего края проводят местную анестезию поверхностного слоя раствором новокаина .

2)Длинную иглу без шприца вводят на 1 см выше ключицы кнаружи от точки пульсации подключичной артерии.

3)Иглу направляют и продвигают кверху, в направление остистых отростков I

иII грудных позвонков. Когда игла достигает плечевого сплетения, появляются неприятные ощущения в руке (онемение, «стреляюшая» боль).

4)В этот момент иглу соединяют со шприцем и вводят 30 — 35 мл I %

раствора лидокаина или новокаина.

Анестезия наступает через 10—15 мин и продолжается до 2 —4 ч.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.

Виды трахеостомии

502

1)коникостомия (минитрахеостомия)

2)конико-крикостомия

3)чрезкожная коникопункция,коникокатеризация

4)трахеостомия –стандартный метод

5)чрезкожная дилатационная трахеостомия Первые три вида более правильно называть ларингостомией.

1) коникостомия (минитрахеостомия)

Коникотомия-вскрытие (рассечение) перстневидно-щитовидной мембраны

(конической связки).

Этапы:

1)указательным и средним пальцем левой руки фиксируем кожу в проекции перстне-щитовидной мембраны.

2)между пальцами в сагитальной плоскости делается прокол гортани скальпелем с ограничителем .Критерием прокола является выход воздуха из раны.

3)через отверстие в гортань вводится проводник

4)на проводник надевается канюля

5)канюля вводится в гортань по проводнику

6)проводник извлекается

7)канюля через коннектор присоединяется к респиратору.

2)конико-крикостомия (экстренная операция при удушье)

Если имеется отек слизистой гортани ниже голосовых связок процедура бесполезна.

Крикотомия-рассечение перстневидного хряща.

1) при укладке больного под лапатки кладут валик 15 см и максимально запрокидыают голову

503

2)для нахождения перстнещитовидной мембраны спускаются по средней линии,по гребню щитовидного хряща вниз до ямки,нижний край которой образован перстневидным хрящом.

3)большим и указательным пальцем левой руки фиксируют трахею

4)над ямкой делают поперечный разрез кожи 2 см

5)указательным пальцем раздвигают мягкие ткани до конической связки

6)скальпелем (острый край обращен вниз) в сагиттальной плоскости прокалывают коническую связку и дополняют разрезом перстневидного хряща.

7) в отверстие вставляют дыхательную трубку .

3)чрезкожная коникопункция, коникокатетеризация

1)фиксация гортани за боковые поверхности щитовидного хряща

2)в правую руку берут шприц с жидкостью

3)прокалывают острой иглой коническую связку.

При этом сначала иглу направляют вертикально,а затем ,после вхождения в гортань (провал и поступление воздуха в шприц при оттягивании поршня), канюлю наклоняют каудально.Диаметр иглы-1,5 мм.

4)через просвет иглы в трахею вводят проводник

5)иглу удаляют

6)по проводнику в трахею вводят катетер на глубину 5 мм. 7)проводник извлекают

8)катетер фиксируют к коже шелковыми швами.

4)трахеостомия – стандартный метод

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю,среднюю и нижнюю трахеотомию.

Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка

504

(как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.

Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.

Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под лопатки валиком.

В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия.

Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи.

Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи.

Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда.

Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны.

В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы.

Тупым крючком оттягивают перешеек книзу.

По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли .

Вскрытие трахеи (рассечение 2 и 3 колец ) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для

505

того,чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Иногда, края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.

В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю).

Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы

«ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди

(щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

Рану послойно зашивают ,начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают нитью,

края кожного разреза — узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия Нижняя трахеотомия производится между 6 и 7 кольцами трахеи,чаще у детей.

В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями.

Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.Кроме того,за яремной вырезкой лежат плечеголовные сосуды и поэтому острый конец скальпеля должен быть направлен вверх.

Трахеостомия по Бьерку Особенностью данной трахеостомии является выкраивание из передней

стенки трахеи языкообразного лоскута с верхушкой обращенной краниально.

Верхушку подшивают к коже в нижнем углу раны.