Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все ткани его образующие и клинически характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствует лимфангит, лимфаденит.
Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.
Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.
Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне - 2, 3 и 4 пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых сочленениях (положение когтистой лапы).
Воспаление синовиальных сумок и у-образная флегмона, чаще всего развивается как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и как следствие их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне полусогнутое положение I и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при их пальпации, пассивных и активных движениях.
Лечение воспалительных заболеваний кисти -
При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков per os, в/м, в/в, регионарной застойной перфузии, в показанный случаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (перманганатом калия, димексидом, фурацилином и др.), физиолечение.
-
При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консервативной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развившимся гнойным процессом показано оперативное лечение. При панариции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является показанием к операции.
Остеомиелит: этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.Остеомиелит (оsteomyelitis) - инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую часть кости и надкостницу, т.е. являющийся фактически паноститом.Возбудители острого неспецифического остеомиелита:1) стафилококки; 2) стрептококки; 3) пневмококки; 4) грамотрицательная микрофлора: а) синегнойная палочка; б) вульгарный протей; в) кишечная палочка; г) клебсиелы; 5) вирусы (на фоне вирусной инфекции протекает до 40-50% случаев остеомиелита, например, оспенный остеомиелит, остеомиелит после прививок); 6) анаэробная инфекция.
Патогенез острого остеомиелита.1. Эмболическая теория (А.А.Бобров, 1889г.; Э.Лексер, 1894г.).Суть: бактериальный эмбол из первичного очага инфекции, занесенный в кость током крови, оседает в одном из концевых сосудов и служит источником гнойного процесса в кости.Недостатки: 1) опровергнуто существование концевых артерий в кости новорожденных и детей младшего возраста (Н.И.Ансеров, М.Г.Привес); 2) теория не объясняет острого гематогенного остеомиелита вне зоны роста кости.2. Аллергическая теория (С.М.Дерижанов, 1937).Суть: остеомиелит может возникнуть в организме, сенсибелизированном латентной бактериальной флорой. Под влиянием травмы, охлаждения, какого-либо заболевания и т.п. в кости развивается очаг асептического воспаления по типу феномена Артюса. Это создает благоприятные условия развития латентной микрофлоры в костно-мозговом канале и придает воспалительному процессу острый инфекционно-гнойный характер.3. Нервнорефлекторная теория (Н.А.Еланский, В.В.Торонец). Согласно этой теории в патогенезе остеомиелита существенную роль играет состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Раздражение отдельных ее звеньев способствует развитию остеомиелита.Трудно отдать предпочтение какой либо из этих теорий, так как ни одна из них в отдельности не может объяснить сложную и многообразную картину патогенеза различных форм остеомиелита.Острый гематогенный остеомиелит - это заболевание преимущественно детского возраста. Встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Поражает преимущественно длинные трубчатые кости 80-85%):При поражении длинных трубчатых костей в зависимости от локализации процесса различают остеомиелит:1) метафизарный, очаг которого обычно затрагивает краевую зону диафиза или эпифиза (у 65% больных);2) эпифизарный (у 25-28%);3) метафизарный, поражающий метафиз и более половины диафиза, или тотальный, поражающий диафиз и оба метафиза (у 7-10%).Множественные поражения встречаются у 10-15% больных.Клиника острого гематогенного остеомиелита. Клиническое течение болезни при поражении различных костей в основном однотипно.Различают (по Т.П.Краснобаеву) следующие формы острого гематогенного остеомиелита:1) местную (легкую);2) септикопиемическую;3) токсическую (адинамическую).
При
местной (легкой) форме относительно легкое начало и дальнейшее течение болезни, причем местные явления преобладают над общими.У детей заболевание начинается с небольшого повышения температуры. Местные признаки воспаления развиваются медленно, обычно к исходу 2-й недели и всегда неярко выражены. Нередко при этом на первый план выступают клинические признаки вторичного (реактивного) артрита.Если своевременно не вскрыть сформировавшийся поднадкостничный абсцесс, он прорывается в мягкие ткани и тогда формируется межмышечная флегмона. После прорыва гнойника наружу вдали от костного очага состояние больного быстро улучшается, температура снижается и процесс принимает хроническое течение.При
септико-пиемической форме в первые часы и дни болезни развивается тяжелое общее состояние больных:
-
нарастающая интоксикация,
-
обезвоживание организма;
-
температура 39-400С, без заметных суточных колебаний;
-
головная боль; боль во всем теле;
-
потеря аппетита;
-
жажда;
-
анемизация;
-
развивается метаболический ацидоз;
-
гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия;
-
ухудшаются показатели неспецифического иммунитета, свертывающей системы крови;
-
происходит накопление в избытке химических медиаторов воспаления (гистамина, серотонина и др.).
Довольно быстро развиваются местные изменения:
-
в течение первых 2-х суток появляются локализованные боли;
-
вынужденное положение конечности (болевая контрактура);
-
активные движения в конечности отсутствуют, пассивные - резко ограничены;
-
быстро нарастает отек тканей, что свидетельствует о формировании поднадкостичного абсцесса;
-
развитие гиперемии кожи и появления флюктуации свидетельствуют о прорыве гнойника в мягкие ткани;
-
часто развивается т.н. сочуственный (реактивный) артрит.
Все эти изменения развиваются на протяжении 5-10 дней и опасны генерализацией инфекции, ее гематогенным метастазированием.
Токсическая (адинамическая) форма развивается молниеносно. В течение первых суток нарастают явления тяжелого токсикоза:1) гипертермия до 39-40
0С;2) потеря сознания, бред;3) судороги;4) адинамия;5) острая сердечно-сосудистая недостаточность;
-
снижение артериального давления;
-
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
Местные воспалительные явления проявиться не успевают: больные погибают в первые дни болезни в результате глубоких метаболических нарушений.
Осложнения острого гематогенного остеомиелита:
-
сепсис;
-
гнойный артрит;
-
метастатические гнойные очаги во внутренних органах с развитием септической пневмонии, гнойного плеврита, перикардита, миокардита, абсцесса мозга;
-
патологические переломы, в т.ч. эпифизеолизы;
-
патологические вывихи;
-
контрактуры, анкилозы, деформации костей.
Характерный анамнез, клиническая картина местной формы острого гематогенного остеомиелита (стойкая высокая температура тела, резкие боли в области пораженной кости, нередко присоединение явлений острого артрита) помогают поставить диагноз.Известные трудности представляет септикопиемическая форма в связи с преобладанием общих симптомов над мало выраженными начальными местными, особенно у маленьких детей.Диагностика токсической формы значительно затруднена и часто запоздалая из-за быстрого ее течения и отсутствия местных симптомов.С уверенностью можно верифицировать диагноз, используя
рентгенографию. На рентгенограммах при остром гематогенном остеомиелите первые признаки появляются через 1-3 недели и определяются в метафизах в виде смазанности рисунка кости, разволокнений костных перекладин. В дальнейшем определяется чередование участков разрежения и уплотнения кости, а также периостит. Метод позволяет лишь подтверждать клинические предположения.Из других методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита используют:
-
электрорентгенографию (информативен с 3-4-го дня);
-
денситометрию рентгенограмм;
-
регистрацию повышенной интенсивности инфракрасного излучения, исходящего из очага воспаления (термографию);
-
радиоизотопное сканирование костного мозга;
-
ультразвуковое сканирование;
-
медуллографию;
-
остеопункцию;
-
остеотонометрию.
Лечение острого гематогенного остеомиелита.В основе современных методов лечения острого гематогенного остеомиелита лежат три принципа, сформулированные Т.П.Краснобаевым:
-
оперативное лечение по отношению к местному очагу воспаления;
-
непосредственное воздействие на возбудителя болезни;
-
повышение общей сопротивляемости организма.