II-й или промежуточный период длится с 4 до 18 суток. Его еще называют период острой почечной недостаточности. В этом периоде нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже образуются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.III-й поздний или восстановительный период начинается с 3-ей недели и характеризуется нормализацией функции почек, содержания белков и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса. Некоторые авторы классифицируют клинические формы развития СДС в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая - сдавление до 4 часов; средняя - до 6 часов; тяжелая - до 8 часов; крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей, особенно нижних, в течение 8 и более часов.I степень характеризуется незначительным индуративным отеком мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет. II степень проявляется умеренно выраженным индуративным отеком мягких тканей и их напряжением. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-48 часов могут образоваться пузыри с прозрачным желтым содержимым, при удалении которых обнаруживается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.III степень - выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или “мраморного” вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнаруживается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен. IV степень - индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнаруживается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.
Лечение. Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию поврежденной конечности, ее бинтование, назначение обезболивающих и седативных средств. Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продлении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия. Однако вначале осуществляют пункцию и катетеризацию одной из центральных вен, определяют группу крови и резус-фактор. Инфузионно-трансфузионная терапия объемом не менее 2000 мл в сутки должна включать в себя свежезамороженную плазму 500-700 мл, 5% глюкозу с витаминами С и группы В до 1000 мл, альбумин 5%-10% - 200 мл, 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл, глюкозо-новокаиновую смесь 400 мл. Состав трансфузионных средств, объем инфузий коррегируется в зависимости от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного равновесия, степени интоксикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря.Проведение плазмофереза показано всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 часов, выраженные локальные изменения поврежденной конечности, независимо от площади сдавления. Сеансы гипербарооксигенации 1-2 раза в сутки с целью уменьшения степени гипоксии тканей.Медикаментозная терапия включает в себя стимуляцию диуреза назначением лазикса до 60 мг в сутки и эуфиллина 2,4% - 10 мл; гепарин по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки; курантил или трентал с целью дезагрегации, ретаболил по 1,0 1 раз в 4 дня с целью усиления белкового обмена; сердечно-сосудистые средства по показаниям; антибиотики.Выбор хирургической тактики осуществляется в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденной конечности.Во втором периоде - периоде острой почечной недостаточности, показано ограничение приема жидкости. Проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки, вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гиперкалиемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головного мозга. При кровотечении проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л.
Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,2-1,5 л за сутки. При кровоточивости, вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями, в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал). При правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-12 дню.В третьем периоде на первый план выступает задача терапии местных проявлений СДС и гнойных осложнений. Особого внимания требует профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Принципы терапии инфекционных осложнений СДС те же, что и при других гнойных заболеваниях. Таким образом, интенсивная терапия СДС требует сочетанной работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.1.7 Термические повреждения и электротравмаОжоги: термические, химические, лучевые. Классификация ожогов. Формула обозначения ожогов. Клиническая картина в зависимости от степени ожога. Определение площади и глубины ожогов. Ожоги (combustio) - повреждение тканей, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры, химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Соответственно этиологии различают ожоги термические, химические, лучевые и электрическим током.Тяжесть повреждения тканей при термических ожогах зависит от вида термического агента, его температуры, времени воздействия и длительности наступающей тканевой гипертермии.Возможны три способа переноса тепла на ткани человека:• конвекция – при воздействии горячего газа и пара (оч опасно)• проведение – при прямом контакте с нагретым предметом или жидкостью;• радиация – при воздействии теплового излучения, в первую очередь инфракрасной части спектра.Денатурация клеточного белка наступает при температуре 60-70°С. Если температура нагревания тканей не превышает 60°С, то наступает влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном нагревании тканей развивается сухой (
коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.Тяжесть термической травмы обусловлена:• преимущественно площадью ожоговой поверхности,• глубиной поражения кожи и подлежащих тканей.Классификация ожогов Вишневского:I степень - поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса.II степень - повреждение клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя.IIIа степень - поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены.IIIб степень - некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной жировой клетчаткиIV степень - некрозом не только кожи и подкожной клетчатки, но и образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей, суставов.
Классификация МКБ-10.I степень – гиперемия.II степень – образование тонкостенных пузырей, поверхностное поражение дермы.III степень – тотальное поражение дермы и подлежащих тканей.Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. ДжанелидзеОжог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после неё - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.):Термический ожог = ( 10% (5%) / II-III ) голова, шеяКлиническая картина в зависимости от степени ожога.При ожогах I степени поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса. Клинически ожог I степени проявляется покраснением и отеком кожи. Пострадавшие ощущают жжение и боль, которые усиливаются при прикосновении. При надавливании в зоне гиперемии кожа бледнеет. Через 2-4 дня болезненность, гиперемия и отек проходят, после чего наступает регенерация поверхностных слоев эпидермиса с одновременной десквамацией погибших клеток.Ожоги II степени характеризуются повреждением клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя. Клинически более выражены боль, жжение и отек. На фоне отечной и гиперемированной кожи через несколько минут после ожога появляются тонкостенные пузыри, заполненные жидкостью, по своему составу близкой к плазме и содержащей компоненты внеклеточного матрикса. Пузыри постепенно увеличиваются в размерах. Иногда они возникают в течение первых и, даже, вторых суток после травмы. После удаления или самопроизвольного вскрытия пузырей обнажается базальный слой кожи бледно-розового цвета. Прикосновение к нему резко болезненно, что свидетельствует о сохранении в нем рецепторного аппарата. Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя к середине или концу второй недели. Ожоговая поверхность покрывается молодым эпидермисом розового цвета, отличающимся повышенной болевой чувствительностью и ранимостью из-за отсутствия рогового слоя. Краснота и гиперпигментация этой зоны могут сохраняться в течение нескольких недель.При ожогах IIIа степени поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены. Клинические проявления таких ожогов могут быть различными. В одних случаях появляются