— вторичные кровотечения (ранние и поздние).Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.Местные симптомы - боль, кровотечение, зияние раны.Общие симптомы - определяются осложнением ран (острая анемия, шок, инфекция) или возможностью повреждения жизненно важных органов и нарушением их функцийРегенерация ранРаневой процесс — совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма. Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма (катаболическая – анаболическая) и местное заживление ран (образование коллагена фибробластами, эпителизация раны, эффект тканевого стяжения).Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции развиваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.Строение грануляционной ткани1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой состоит из лейкоцитов, детрита и слушиваюшихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.2. Слой сосудистых петель содержит, помимо сосудов, полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.3. Слой вертикальных сосудов построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в раннем периоде заживления раны.4. Созревающий слой — по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.5. Слой горизонтальных фибробластов — непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.
6. Фиброзный слой отражает процесс созревания грануляций.Заживление ран может осложняться развитием инфекции, кровотечением, расхождением краёв раны.Течение раневого процесса.1. Фаза воспаления (гидратации) - характерное очищение раны от некротических тканей, погибших клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду;2. Фаза пролиферации (дегидратации) - характерно преобладание процессов регенерации и пролиферации, уменьшается количество раневого отде-ляемого, начинает развиваться грануляционная ткань, которая представляет собой молодую соединительную ткань, богато снабженную петлеобразной сетью капилляров. Последняя представляет собой сочную ярко-красную массу с неровной зернистой поверхностью.Вторая фаза заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон в ней. 3. Фаза заживления - характерно созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизация.Виды заживления ран (первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом). Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдается при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы заживления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линейного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны.Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдается, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо развилась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грануляций происходит ее заживление с образованием рубца.Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (ссадины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны происходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпители-зируется.
ВИДЫ РУБЦОВ.Все рубцы делятся на обычные (из нормальной соединительной ткани, эластичный) и гипертрофический (из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды).Рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения Обычный гипертрофический, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.Келоид – рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, келоид нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизаиии раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 месяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной раны (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов.Принципы общего и местного лечения свежих, послеоперационных и гнойных ран. Лечение гнойной раны после операции. Особенности веденияогнестрельных ранений.Лечение ран в послеоперационном периоде1) обезболивание;2) профилактика вторичной инфекции - асептичесая повязка. Менять через сутки после операции, далее по необходимости. Перевязка операционной раны состоит из трех основных этапов: диагностического, лечебно-профилактического (туалет раны) и наложения новой повязки;3) ускорение процессов заживления в ране (состояние дренажей, пузырь со льдом, физиопроцедуры, ранняя активизация больных)4) коррекция общего состояния больного (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообрашения, нарушения углеводного обмена, водно-электролитного баланса и пр.).Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения определяется фазой раневого процесса.
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:1) борьба с микроорганизмами в ране;2) обеспечение адекватного дренирования экссудата;3) содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;4) снижение проявлений воспалительной реакции.При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики. При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержашим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путем иссекают некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств. Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование гипертонического раствора (10% раствор натрия хлорида). Основными антисептическими средствами являются 3% раствор борной кислоты, 0,02% водный раствор хлоргексидина, повидон-йод, лимексид, катапол и др.В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Лишь на 2—3-й сутки возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксианой основе. В их состав введены различные антимикробные препараты: хлорамфеникол, метронидазол и др. Кроме того, в состав мазей входят такие препараты, как тримекаин, с целью обезболивающего эффекта, и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, с целью стимуляции процессов клеточной регенерации. Возможно применение протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используют трипсин, химотрипсин, имозимазу. Применяют физические методы воздействия. Широко используются ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей антисептика, различные способы применения лазера и плазменного потока монооксида азота или гелия.
В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаратнвных процессов и подавление инфекции.Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилураииловая мазь). Однако, несмотря на то, что грануляционная ткань выполняет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного развития инфекционного процесса нельзя. Поэтому во время перевязок раны продолжают промывать растворами антисептиков, используют мази, эмульсии и линименты, включающие антибиотики (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.). Широкое применение находят многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, антисептические, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества.Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры. При угрозе развития грубых рубцов, например, после обширных гнойных процессов, могут использоваться различные ферментные препараты, такие как лидаза, комплексы коллагенолитических протеаз (ферменкол). Они вводятся путем инъекций в область раны, при помощи фоно- или электрофореза или могут наноситься в виде аппликаций.Огнестрельная рана обладает серьезными отличиями от всех остальных.1) наличие трех зон повреждения (раневой канал, травматический некроз, молекулярное сотрясение);2) сложный анатомический характер повреждений (несколько полостей, оскольчатые переломы);3) высокая степень инфицирования (земля);