Материал: Пособие по ЭКГ
1)частый правильный ритм 160–250 в 1 минуту;
2)уширение и деформация комплексов QRS, которые напоминают желудочковую экстрасистолию или блокаду ножек;
3)отсутствие Р перед комплексами QRS:
4)перед началом и после окончания пароксизма наблюдается групповая экстрасистолия, по форме напоминающая QRS желудочкового пароксизма.
При желудочковой тахикардии иногда импульс из синусового узла приходит к желудочковому комплексу раньше, чем импульс из желудочков. Возникает так называемый «захват» желудочков импульсом из синусовото узла, под воздействием которого возбуждаются не только предсердия, но и желудочки. При этом комплексу QRS предшествует зубец Р, QRS не уширен.
Желудочковая тахикардия может быть непароксизмальной формы, в этом случае наблюдается постепенное начало, умеренное учащение ритма до 60–140 в 1 минуту, постепенное окончание.
Схема 7
Алгоритм поиска пароксизмальной тахикардии
Внезапное учащение ритма более 140 в 1 минуту Комплекс QRS не уширен
да Положительный зубец Р перед каждым комплексом QRS
да
Предсердпая пароксизмальная тахикардия.
→нет, синдром отсутствует.
нет, желудочковая пароксиз-
→мальная тахикардия.
нет, узловая форма пароксиз-
→мальной тахикардии.
Клиническая оценка пароксизмальной тахикардии
Клинические проявления пароксизмальной тахикардии зависят от ее формы и частоты ритма. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия часто возникает на фоне здорового сердца у лиц с вегетативной неустойчивостью, может продолжаться часами, не вызывая серьезных нарушений гемодинамики. Она отличается рецидивирующим течением, се могут провоцировать симпатико-адреналовые кризы, злоупотребление кофе. алкоголем, интенсивное курение. Пароксизмы часто носят рефлекторный характер со стороны желчного пузыря, желудка, почек, гениталий. Причиной предсердной пароксизмальной тахикардии может быть синдром WPW, миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда. В этих случаях прогноз при наличии предсердной и пароксизмальной тахикардии – серьезный.
Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, как правило, развивается на фоне тяжелого поражения сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда, тяжелыми миокардитами, кардиосклерозами, на фоне выраженной сердечной недостаточности и дефицита калия. Ее провоцирует введение сердечных гликозидов, адреналина, противоаритмических препаратов. Прогноз неблагоприятный.
Симптоматика пароксизмальной тахикардии:
1)внезапное сердцебиение;
2)резкая слабость, головокружение, темные круги перед глаза-
ми;
3)загрудинные боли, напоминающие стенокардию или начало инфаркта миокарда;
4)одышка, переходящая в удушье.
У больного развивается острая сердечно-сосудистая и коронарная недостаточность в результате снижения сердечного выброса, повышения потребности миокарда в кислороде, уменьшения притока, крови по коронарным сосудам, снижения общего периферического сопротивления.
Пароксизмальная тахикардия может закончиться фибрилляцией желудочков.
Принципы неотложной терапии
Неотложная помощь существенно отличается от лечения суправентрикулярной и желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Лечение суправентрикулярной тахикардии
1) рефлекторное влияние на суправентрикулярную тахикардию (проба с натуживанием, рефлекс Даньини–Ашнера);
2) внутривенное струйное введение веропамила, изоптина (блокаторы кальция, избирательно эффективны при суправентрикулярных тахиаритмиях), АТФ, новокаинамида (может дать тяжелый коллапс и фибрилляцию желудочков), кордарона, обзидана (лицам молодого возраста на фоне симпатикотонии), аймалина в сочетании с панангином. Если медикаментозное лечение не эффективно, нарастает сердечнососудистая недостаточность, показана электроимпульсная терапия.
Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии
1) при возможности сразу начинать электроимпульсную тера-
пию;
2) из медикаментов препараторами выбора являются лидокаин, тримекаин, мекситил при внутривенном струйном введении, при отсутствии эффекта назначают новокаинамид, аймалин, ритмилен, кордарон, обзидан в сочетании с панангином.
9.3.4. Фибрилляция желудочков
Фибрилляция желудочков – это некоординированные сокращения миокарда желудочков, когда невозможно выделить диастолическую фазу, при этом сокращаются отдельные мышечные волокна. При фибрилляции миокарда желудочков гемодинамика резко нарушена.
Причинами фибрилляции желудочков могут быть: пароксизмальная желудочковая тахикардия, групповая и ранняя R на Т желудочковая экстрасистолия, синоаурикулярная и ат риовентрикулярные блокады с редким ритмом, удлинение QT. Фибрилляцию желудочков может спровоцировать введение строфантина, адреналина,.новокаинамида, наркотических веществ, отравления фосфорорганическими инсектицидами, амитриптилином и др. препаратами.
Фибрилляция желудочков может быть первичной при внешних воздействиях на фоне неизменного миокарда, например при электротравме, и вторичная – на фоне тяжелых поражений сердца.
При фибрилляции желудочков импульсы исходят от отдельных мышечных волокон с частотой 250–400 в минуту. Выделяют крупноволновую и мелковолновую форму (рис. 44).
Клиническая симптоматика
Клинически невозможно отличить фибрилляцию желудочков от асистолии.
Уже через 3 секунды после развития фибрилляции желудочков появляется головокружение, через 5–10 секунд – потеря сознания, затем судороги, непроизвольное мочеиспускание, то есть развивается картина тяжелого синдрома Морганьи–Эдемса–Стокса. Через несколько минут наступает картина клинической смерти. Однако фибрилляция желудочков может быть и кратковременная, в течение нескольких секунд с самопроизвольным восстановлением ритма сердца. В таких случаях у больного наблюдается только головокружение или кратковременная потеря сознания.
Принципы лечения
Необходимо сразу же проводить реанимационные мероприятия: искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Требуется постоянный ЭКГ контроль и при крупноволновой фибрилляции желудочков – дефибрилляция. Если же фибрилляция желудочков мелковолновая или наступила асистолия, требуется предварительно ввести в полость левого желудочка адреналин, атропин, хлористый кальций, вызвать крупноволновую фибрилляцию желудочков, а затем дефибрилляцией или кардиоверсией восстановить синусовый ритм.
9.4.СЛОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
9.4.1.Атриовентрикулярная диссоциация и парасистолия
Атриовентрикулярной диссоциацией называют несогласованную деятельность предсердий и желудочков, не связанную с полной поперечной блокадой. При этом предсердия сокращаются в результате импульсов из синусового узла, а желудочки – импульсов из атриовентрикулярного (АВ) соединения. Частота эктопического ритма при АВ диссоциации больше, чем синусового ритма. Обязательным условием развития АВ диссоциации является наличие нормальной ортоградной и блокированной ретроградной проводимости. Ритм предсердий и желудочков правильный. Комплекс QRS не изменен в связи с ортоградным распространением импульса. Импульсы из синусового узла приходят к атриовентрикулярному узлу, когда он находится в рефракторной фазе, и там блокируются. Нормальные зубцы P наслаиваются на различные участки комплекса QRS и конечной части (рис. 45).
Если на фоне АВ диссоциации некоторые из синусовых импульсов достигают желудочков и вызывают их возбуждение (т. е. появляются «захваченные» сокращения), то правильный ритм АВ соедине-
ния нарушается сокращением желудочков под воздействием импульса из синусового узла. В этом случае перед QRS имеется нормальный Р, связанный с комплексом. Такое нарушение называется интерферирующей диссоциацией или диссоциацией с интерференцией (рис. 46).
Особой формой АВ диссоциации является изоритмическая диссоциация, при которой предсердия и желудочки активизируются разными источниками возбуждения (синусовый узел и АВ соединение) почти с одинаковой частотой (рис. 47).
Под парасистолией понимают сочетание двух центров автоматизма. Парасистолический центр защищен от синусового ритма «блокадой входа». При парасистолии также имеется «блокада выхода», препятствующая ретроградному проведению импульса к синусовому узлу. Парасистолический очаг вырабатывает с определенной частотой импульсы обычно из проводящей системы желудочков. Поэтомц механизмом паросистолии считается повторный вход и циркуляция возбждения. На ЭКГ имеется два водителя ритма: более частый из синусового узла и более редкий эктопический ритм. Парасистолы следуют