Материал: Пособие по ЭКГ
Трепетание предсердий диссоциированной формы может переходить в ассоциированную (правильную) форму 2:1 и 3:1. В этом случае возникает частый правильный ритм желудочков 140–180 в 1 минуту (рис. 39).
Ассоциированную форму трепетания предсердий 2:1, 3:1 приходится дифференцировать с суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией. При ее предсердной форме следует найти зубец Р перед комплексом QRS, при узловой форме отрицательный Р предшествует, наслаивается или следует позади ORS. Однако поиск зубца Р часто затруднен. Дифференциальной пробой может быть реакция на введение
гликозидов (строфантин, дигоксин, целанид). Гликозчды переводят ассоциированную форму трепетания предсердий в диссоциированную, которая легко диагностируется.
Возможно сочетание фибрилляции и трепетания предсердий с полной поперечной блокадой (феномен Фредерика) и нарушением внутрижелудочковой проводимости.
|
Схема 6 |
Алгоритм диагностики мерцания и трепетания предсердий |
|
Отсутствует синусовый ритм |
→ Нет, синдром отсутствует |
↓да Интервалы RR все разные
↓да
Имеются предсердные волны
↓
Волны мелкие, меньше зубцов
P
↓ да Мерцательная аритмия
→ Нет, трепетание предсердий, ассоциированная форма
↑
→ Нет, волны крупные, больше нормальных P
↓ да Трепетание предсердий, диссоциированная форма
Клиническая оценка
Мерцательная аритмия возникает, как правило, на фоне серьезного поражения миокарда. Ее наличие нарушает гемодинамику. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии снижает минутный объем крови до 30 °/о. Прогноз при нормо- и брадисистолической форме мерцательной аритмии значительно лучше, поэтому основная задача при лечении стационарной формы мерцательной аритмии заключается в поддержании нормальной частоты сердечных сокращений и предупреждении сердечной недостаточности.
Основными препаратами для регуляции частоты сердечных сокращений у больных мерцательной аритмией являются сердечные гликозиды. При выраженной тахисистолии лечение аритмии начинается с внутривенного введения дигоксина или целанида 1–2 раза в день. При урежении ритма больного переводят на поддерживающие дозы гликозидов peros (1–3 таблетки в день), чтобы быстро добиться нормосистолии, можно сочетать назначение сердечных гликозидов с небольшими дозами бета-блокаторов. Значительные трудности могут возникнуть при переводе ассоциированной мерцательной аритмии в диссоциированную. Требуются значительно большие дозы сердечных гликозидов,
их сочетание с бета-блокаторами (обзидан, анаприлин) и противоаритмическими препаратами хинидинового ряда (ритмилен, норпассе). Лечение мерцательной аритмии проводится в комплексе с препаратами калия (панангин, аспаркам) и мочегонными (триампур, брикальдикс, фуросемид, урегид, лазикс). Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии проводится по принципу лечения тахиаритмий.
9.3.3. Пароксизмальные тахикардии
Внезапное учащение ритма более 140–160 в минуту называется пароксизмальной тахикардией. В зависимости от места эктопического очага выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальных тахикардий. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких суток.
Причинами пароксизмальных тахикардии может быть вегетативная неустойчивость с повышением тонуса симпатического отдела нервной системы, ишемия, повреждение, воспаление миокарда, повышающие возбудимость миокарда. Все это протекает на фоне недостатка калия. Пароксизмальная тахикардия представляет собой непрерывную экстрасистолию из одного очага проводящей системы сердца. Другой теорией, объясняющей развитие пароксизмальной тахикардии является теория повторного входа, круговая циркуляция волны возбуждения от предсердия к АВ соединению и обратно. Наиболее ярко этот механизм пароксизмальной тахикардии проявляется на фоне синдрома Вольф– Паркинсон–Уайта.
Предсердная пароксизмальная тахикардия
Эктопический импульс расположен в предсердиях (обычно правом). Распространение возбуждения по предсердиям зависит, из какой части (верхней, средней, нижней) предсердия исходит импульс, и поэтому зубец Р может быть сниженным, двухфазным, отрицательным, интервал PQ в пределах нормы. При большой частоте сердечных сокращений в связи с ухудшением атриовентрикулярной проводимости может появиться удлинение интервала PQ, зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, симулируя узловой пароксизм.
Затянувшаяся предсердная пароксизмальная тахикардия может привести к абберантному нарушению проводимости в желудках с уширением комплексов QRS, напоминающих блокаду ножек пучка Гиса. В этих случаях предсердную пароксизмальную тахикардию приходится дифференцировать с желудочковым пароксизмом (рис. 40).
Выделяют многофокусную предсердную пароксизмальную тахикардию, при которой импульсы исходят из разных участков предсердия. Поэтому форма зубцов Р неодинакова.
Если предсердная тахикардия начинается постепенно, выражена умеренно, заканчивается также постепенно, говорят о непароксизмальной форме предсердной тахикардии.
Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Эктопический очаг расположен в АВ соединении. Импульс распространяется ортоградно на желудочки и ретроградно на предсердия. В связи с ретроградным распространением импульса на предсердия зубец Р отрицательный. Если импульсы идут из верхней трети учла, отрицательный Р предшествует QRS, из средней трети – наслаивается на QRS, из нижней трети – следует позади QRS, комплекс QRS не изменен.
Иногда наблюдается возвратная форма пароксизмальной тахикардии из АВ соединения или эхоритм. В этом случае на ЭКГ регистрируются парные желудочковые комплексы «сандвичи», соединенные отрицательным Р (рис. 42).
Атриовентрикулярная тахикардия, как и предсердная, может быть непароксизмальной формы. В этом случае она характеризуется постепенным началом, длительностью от нескольких часов до нескольких суток, постепенным окончанием, доброкачественным течением.
Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного (АВ) соединения может сочетаться с абберантным нарушением проводимости в желудочках.
Часто при предсердной и атриовентрикулярной формах пароксизмальной тахикардии трудно найти и оценить зубец Р, в таких случаях говорят о суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии
Внезапно начинается приступ тахикардии с частотой 160– 250 в 1 мин, когда эктопический очаг расположен в пучке Гиса или проводящей системе желудочков. Если эктопический импульс расположен в левом желудочке, он вызывает возбуждение первоначально левого желудочка, затем по анастомозам с правой ножки пучка Гиса деполяризацию правого желудочка и наоборот.
Поэтому при желудочковом пароксизме комплекс QRS уширен, деформирован и напоминает блокаду ножек пучка Гиса; если импульсы выходят из левого желудочка – блокаду правой ножки пучка Гиса, из правого желудочка – блокаду левой ножки пучка Гиса.
При желудочковом пароксизме нарушена ретроградная проводимость импульса. Возникает диссоциация между работой предсердий и желудочков, предсердия сокращаются под воздействием импульсов из синусового узла, желудочки – в результате импульсов из проводящей системы желудочков, причем ритм желудочков в несколько раз чаще, чем предсердий. Зубцы Р наслаиваются на желудочковые комплексы, однако при желудочковой тахикардии найти предсердные комплексы сложно.
Выделяют правожелудочковую пароксизмальную тахикардию, левожелудочковую и двунаправленную. Правожелудочковая часто встречается у больных кардиомиопатиями, левожелудочковая – у больных ИБС, инфарктом миокарда. При двунаправленной желудочковой пароксизмальной тахикардии пароксизмы чередуются из левого и правого желудочков. Импульсы могут исходить из верхушки или основания сердца.
ЭКГ признаки: (рис.43)