Материал: otvety_vvv-konvertirovan-pronumerovano

Лабораторная диагностика

Маркёры повреждения миокарда

I Pанние (первые часы) 1. Миоглобин 2. МВ – КФК! 3. GБСЖК

II Поздние (6 – 9 часов) Тропонины! (до 7 – 10 суток)

Резорбционно-некротический синдром — системный воспалительный ответ на ИМ.

•Повышение температуры тела до 38 °С на протяжении не более 1 нед, которое в этот период не должно автоматически трактоваться как резорбционно-некротический синдром. Следует всегда пытаться выяснить причину лихорадки.

•Лейкоцитоз (не более 15×109/л) в течение 1-й недели заболевания.

•Повышение СОЭ (в конце 1-й недели болезни, сохраняется до нескольких недель).

•Анэозинофилия (в течение нескольких недель).

Инструментальные методы

Электрокардиография. Всем больным с подозрением на ОКС обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях в пределах 10 мин от поступления.

•Особенность ЭКГ при ИМ — характерные быстрые изменения, заключающиеся в формировании патологического зубца Q или комплекса QS, изменении положения сегмента ST, образовании отрицательных зубцов Т. При отсутствии таких изменений наличие крупноочагового ИМ сомнительно.

•Почти в 10% случаев у больных с ИМ изменения на ЭКГ отсутствуют, поэтому при сохранении боли в грудной клетке необходимо повторно записывать ЭКГ с интервалом в 5–10 мин или проводить постоянный мониторинг ЭКГ в 12 отведениях.

•У всех больных с нижним ИМ рекомендовано регистрировать ЭКГ в правых прекардиальных отведениях для исключения инфаркта ПЖ.

•При блокаде ЛНПГ диагностика ИМ с помощью ЭКГ существенно затрудняется. По этой причине предположительно остро возникшую блокаду ЛНПГ при наличии клинических признаков острой ишемии миокарда считают признаком ИМ.

•У больных с имплантированным постоянным ЭКС его по возможности временно перепрограммируют на меньшую частоту, поскольку это позволяет оценить ЭКГ на фоне собственного ритма (следует помнить, что длительная ЭКС может вызвать нарушения реполяризации).

•В случае подозрения на задний ИМ (высокоамплитудные зубцы R в отведениях V1–V3) можно записать ЭКГ в дополнительных грудных отведениях V7–

V9.

•Важно знать и обращать внимание на другие возможные причины подъема сегмента ST: синдром ранней реполяризации желудочков, блокаду ЛНПГ, ГЛЖ и аневризму ЛЖ, стенокардию Принцметала, острый перикардит, синдром Бругада, субарахноидальное кровоизлияние.

•Диагностическая ценность данного метода исследования увеличивается при сравнении с результатами ранее сделанных ЭКГ.

•На начальном диагностическом этапе ЭКГ служит основным методом определения локализации ИМ

Эхокардиография

• Можно подтвердить диагноз, но результаты данного метода исследований нельзя использовать в качестве единственного диагностического критерия

ИМ.

•Основной признак ИМ — зона нарушенной сократимости миокарда.

•Можно определить расположение ИМ, что особенно важно при отсутствии изменений на ЭКГ.

•Можно оценить функцию ЛЖ, выявить ранее перенесенные ИМ.

•В плане диагностики ИМ ПЖ ЭхоКГ более чувствительный метод, чем ЭКГ.

•ЭхоКГ — основной метод диагностики ряда осложнений ИМ: разрыва межжелудочковой перегородки, разрыва свободной стенки или формирования аневризмы ЛЖ, дисфункции и отрыва папиллярных мышц, внутриполостного тромбоза.

Коронарная ангиография. Показания:

постинфарктная стенокардия;

обширный ИМ с фракцией выброса менее 40%;

тяжелая сердечная недостаточность;

рецидивирующая ЖТ и ФЖ;

41

признаки ишемии миокарда по данным нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ.

Проведение коронарной ангиографии показано всем больным с ИМ в период госпитализации. Исследование бывает полезным при сомнительных симптомах и неоднозначных результатах инструментальных методов исследования. Обнаружение острой окклюзии вместе с клиническими симптомами позволяет поставить точный диагноз ИМ. У большинства больных с ОКС без подъема сегмента ST выявляют гемодинамически значимый стеноз/стенозы с признаками пристеночного тромбоза — осложненные стенозы . Исследование также помогает определить тактику лечения больных. Преимущество КАГ — возможность немедленного проведения внутрисосудистых вмешательств.

Сцинтиграфия миокарда

Критерии ИМ

Типичный подъем тропонина или МБ КФК в сочетании с хотя бы одним из следующих признаков:

1.Клиника

2.Симптомы ишемии, повреждения, некроза на ЭКГ(смещение сегмента ST, блокада ЛНПГ); появление патологических зубцов Q на ЭКГ

3.Данные коронарографии

Критерии ранее перенесенного инфаркта миокарда. Появление новых патологических зубцов Q на ЭКГ. Биохимические маркеры некроза миокарда могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего с момента начала ИМ. Полученные с помощью визуализирующих методов свидетельства потери жизнеспособного миокарда, локальное истончение стенки и нарушение локальной сократимости при отсутствии указаний на их неишемическую природу. Признаки зажившего или заживающего ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Критерии рецидива инфаркта миокарда - проявляется ангинозным приступом, по характеру напоминающим приступ при первоначальном ИМ. На ЭКГ возможны динамика в виде подъема или депрессии сегмента ST, изменения полярности зубца T, чаще в отведениях, где была динамика в острой фазе первоначального ИМ. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Основной диагностический критерий, подтверждающий рецидив ИМ, — повышение уровня маркеров повреждения миокарда. В случаях когда значения биохимических маркеров некроза в крови еще остаются повышенными после недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ ставят при подъеме сердечного тропонина или МВ-КФК не менее чем на 20% уровня, отмеченного сразу после ангинозного приступа (при условии, что временной интервал до повторного анализа крови составляет, как минимум, 3–6 ч).

Абортивный инфаркт миокарда. Идеальным результатом лечения ИМ можно считать полное предотвращение ишемического некроза миокарда, доказательством чего служит нормальный уровень маркеров повреждения. У этих больных болезнь проявляется типичным ангинозным приступом и характерными изменениями на ЭКГ, говорящими о тяжелой ишемии, т.е. нет сомнений, что речь идет о развивающемся ИМ. У большинства этих больных на ЭКГ фиксируют быстрое уменьшение элевации сегмента ST, не формируется патологический комплекс QS, сохраняются зубцы R. По данным ЭхоКГ почти не страдает систолическая функция ЛЖ. Тем не менее тактика лечения больных с абортивным ИМ должна соответствовать обычному ИМ с повышением маркеров повреждения, включая назначение всех групп препаратов для вторичной профилактики. Считают, что при абортивном ИМ проведение КАГ показано во всех случаях.

Мониторирование показателей центральной гемодинамики

•Тяжелая или прогрессирующая сердечная недостаточность, отек легких.

•Кардиогенный шок, прогрессирующая артериальная гипотензия.

•Механические осложнения: подозрение на дефекты межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковых мышц, тампонаду сердца.

•Артериальная гипотензия, не поддающаяся коррекции.

Нормальные значения показателей центральной гемодинамики:

•давление в ЛП — 0–6 мм рт.ст.;

•давление в ПЖ — 25/0–6 мм рт.ст.;

•давление в легочной артерии — 25/0–12 мм рт.ст.;

•давление заклинивания в легочной артерии — 6–12 мм рт.ст.;

•сердечный индекс более 2,5 л/(мин×м2).

ЭКГпризнаки этих процессов включают изменение зубца Т (ишемия), сегмента SТ (повреждение), комплекса QRS (инфаркт), Наиболее ранним признаком ишемии миокарда можно рассматривать увеличение амплитуды и заострение зубца Т: он становится ‹сверхострым». Затем происходит его симметричная инверсия.

Характерным ЭКГ-признаком прогрессирующего трансмурального ИМ служит дугообразный подъем сегмента SТ по типу «кошачьей спинки» (или монофазной кривой). Сочетание ишемии и повреждение миокарда на ЭКГ вызывает подъем сегмент SТ, за которым следует высокий острый зубец Т (на ранних

42

Купирование ангинозного приступа — неотъемлемая часть лечения ОКС. Устранить боль нужно быстро полностью.

-Морфин разводят в 10–20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят в/в медленно по 2–4 мг. Повторяют каждые 15 мин по 2–6 мг до достижения эффекта или возникновения побочных реакций [АГ, выраженная брадикардия (устраняют внутривенным введением атропина по 0,5– 1,5 мг), тошнота, рвота (устраняют производными фенотиазина, метоклопрамидом), угнетение дыхания (внутривенно назначают налоксон по 0,1–0,2 мг, а при необходимости — повторно через 15 мин)].

-Возможно внутривенное назначение тримеперидина (промедол) в дозе 20 мг. Иногда используют нейролептаналгезию — сочетание наркотических анальгетиков и нейролептиков (0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).

Если ангинозный приступ сохраняется, в редких случаях используют средства для ингаляционного наркоза [динитроген оксид (закись азота)].

Тромболитическая терапия — основной патогенетический метод лечения ИМ с подъемом сегмента ST показан больным с болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 30 мин, сохраняющимся после приема нитратов или в покое при давности заболевания менее 12 ч

иналичии на ЭКГ одного из перечисленных признаков:

•остро возникшего (или предположительно остро возникшего) подъема сегмента ST в точке j в двух или более смежных отведениях более 0,2 мВ (2 мм) из отведений V1, V2 или V3 и более 0,1 мВ (1 мм) в остальных отведениях;