Материал: otvety_vvv-konvertirovan-pronumerovano
ПЭ также сопровождается изменениями ЭЭГ, которые становятся явными на 2-й стадии и проявляются уплощением кривой альфа-ритма с последующим появлением тета- и дельта-активности. При ПЭ 0–1-й стадий электроэнцефалография проводится с использованием вызванных зрительных потенциалов. Среди дополнительных методов исследования следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови, который у пациентов с ПЭ повышен в 90% случаев.
Наиболее чувствительным методом в диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно-резонансная спектроскопия.
При исследовании выявляется повышение интенсивности сигнала T1 базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения миоинозитол/креатин и повышение пика глутамина в сером и белом веществе мозга. Все эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ. Чувствительность данного метода приближается к 100%.
Сцелью ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяются психометрические тесты – связи чисел, число
–буква, линии, арифметический, почерка, пересказа и др. Например, при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги.
Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70–80%.
Пациенты, подлежащие скринингу для выявления ранних стадий печеночной энцефалопатии среди больных
циррозом печени |
|
|
Группы риска |
Пациенты, предъявляющие |
Водители автотранспорта; лица тех профессий, которые нуждаются в концентрации |
жалобы на когнитивные |
внимания и координации движений: «Я испытываю трудности в выполнении привычной |
расстройства |
работы …» |
Лица, не способные выполнять |
Пациенты, жалующиеся на снижение внимания: « Я часто путаю …» |
рутинную работу |
Лица, отмечающие снижение памяти: «Я часто забываю …» |
|
Для более точного представления о пациенте целесообразна беседа с родственниками |
|
и/или сослуживцами |
Общие принципы лечения
1.Устранение этиологического фактора заболевания печени – в тех случаях, когда это возможно (например, при алкогольном
циррозе).
2.Устранение триггернных и отягощающих факторов ПЭ – остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т. д.
3.Санация кишечника. Требуется для удаления азотсодержащих субстанций, что особенно важно в случаях желудочнокишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. В качестве растворов предпочтительнее применение лактулозы (300 мл на 700 мл воды).
4.Диета. Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2–3-й стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80–100 г (1–1,5 г/ кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.
Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным циррозом свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактат-ацидоза.
Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать проницаемость кишечной стенки, а также адсорбировать токсические субстанции, возможно их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у больных циррозом, осложненным асцитом, и соответственно для профилактики спонтанного бактериального перитонита
(СБП).
Пища больного ЦП должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение.
5.Медикаментозная терапия включает применение лактулозы, орнитин-аспартата (способствуют связыванию аммиака) и антибиотиков (для подавления аммониепродуцирующей флоры). Лактулоза назначается 2–3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна; в качестве простого, но надежного критерия эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2–3 раз в сутки.
Антибиотики применяются в лечении печеночной энцефалопатии с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры. В настоящее время одобрены следующие препараты – рифаксимин, неомицин, метронидазол, Патогенетически обоснованным представляется назначение рифаксимина для профилактики СБП и других инфекционных осложнений у больных с циррозом печени; клинические исследования в этом направлении продолжаются.
L-орнитин-L-аспартат (LOLA). Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину.
Орнитин входит в этот цикл в качестве субстрата и служит стимулятором для одного из главных ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием LOLA усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений ПЭ.
Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20–30 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г/сут. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способов.
Комбинированная терапия в сочетании с лактулозой способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию лечебных эффектов. Следует помнить, что применение данного препарата должно быть ограничено в случае
патологии почек, протекающей с явлениями почечной недостаточности с повышенным уровнем креатинина.
76
При побочном действиях бензодиазепинов назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Препарат применяется внутривенно струйно в дозе 0,2–0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч, после улучшения состояния – перорально в дозе 50 мг/сут, однако следует отметить кратковременный эффект при его использовании.
С целью коррекции аминокислотного равновесия при ПЭ показано энтеральное или парентеральное назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге. Рекомендуемая доза – 0,3 г/кг/сут.
Эффективность проведенной терапии определяется по обратному развитию клинической симптоматики.
Гепаторенальный синдром Гепаторенальный синдром – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек.
Международное общество по изучению асцита для установления диагноза ГРС рекомендует использовать следующие критерии:
•Цирроз печени с асцитом
•Креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л)
•Не отмечается снижение сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной 100 г/сут)
•Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств)
•Исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут), микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии
Примерно у 15% пациентов ГРС развивается в течение 6 месяцев от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% –
втечение 5 лет.
Патогенез
До конца не изучен. Ведущая гипотеза – выраженная гипоперфузия почек из-за тяжелой почечной вазоконстрикции, обусловленной активацией различных вазоконстрикторных систем – РААС, САС, повышением уровня вазопрессина и эндотелина (попытки восстановления эффективного артериального кровотока). Спазм почечных сосудов возникает в ответ на дилатацию сосудистого русла у больных ЦП с ПГ (циркуляция большого количества вазодилататоров – оксида азота, глюкагона и др). В норме ренальный кровоток обладает ауторегуляцией – ренальные вазодилататоры компенсируют действие вазоконстрикторов. При ГРС эти механизмы несостоятельны.
Анатомически почки не изменены. После трансплантации печени функция почек полностью восстанавливается.
Классификация ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот
синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 недель.
ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом. При этом варианте заболевание характеризуется медленным течением, почечная недостаточность менее выражена (креатинин сыворотки не превышает 1,5 –2,5 мг/дл).
Клиника Специфических признаков ГРС нет. Клиника определяется сочетанием симптомов острой почечной недостаточности с
прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. Для ГРС характерны жажда, апатия, слабость. Увеличивается в объеме живот, снижается артериальное давление, возможно нарастание желтухи. К типичным почечным признакам болезни относятся олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранена. Протеинурия, изменения в мочевом осадке при ГРС минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной стадии может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия.
Диагностика При наличии выраженного асцита без ответа на проводимую терапию, артериальной гипотензии, гипонатриемии следует
помнить о вероятности развитии у пациента ГРС. Диагностика основывается на критериях Международного клуба по изучению асцита
(IAC) (2007 г.). Для постановки диагноза требуется наличие всех критериев. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения. Необходимо последовательно исключить преренальную острую почечную недостаточность (ОПН), развивающуюся при потере жидкости; гемодинамический и септический шок, приводящий к острому канальцевому некрозу; прием нефротоксичных препаратов; хронические заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей.
ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены, а также проведено лечение гиповолемии и сепсиса. В то же время возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния пациента.
Международное общество по изучению асцита для установления диагноза ГРС рекомендует использовать следующие критерии:
•Цирроз печени с асцитом
•Креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л)
•Не отмечается снижение сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной 100 г/сут)
•Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств)
•Исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут), микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии
Лечение
Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости проводится парацентез с последующим введением альбумина, однако лучшим методом лечения, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических средств препаратами выбора считаются системные вазоконстрикторы и плазмозаменители.
Альбумин назначается в первый день в дозе 1 г/кг массы тела, в последующие дни по 20–40 г, терлипрессин по 0,5 мг внутривенно каждые
, максимальная доза – 2 мг каждые 4 ч. Кроме того, в ряде стран, где не зарегистрирован терлипрессин, возможно применение мидодрина агониста альфа-адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом
соматостатина и ингибитором глюкагона) и альбумином. |
77 |
|
Альбумин назначается в той же дозе, мидодрин – 2,5–7,5 мг (максимальная 12,5 мг) перорально 2 раза в день, октреотид в дозе 100 мг (максимальная 200 мг) подкожно 2 раза в день.
Также вместе с альбумином может применяться норадреналин (другой агонист альфа-адренорецепторов) в дозе 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузомат либо дофамин 100 мг за 12 ч, при отсутствии за указанное время увеличения диуреза необходимо прекратить введение дофамина.
Не следует забывать, что при применении вазоконстрикторов могут развиться спастические боли в животе, тошнота, рвота, головная боль. Указанные эффекты возникают из-за повышения тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. В период лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). В некоторых исследованиях показано, что выживаемость у пациентов с ГРС, ответивших на лечение (когда уровень сывороточного креатинина снижается до 1,5 мг/дл), выше, чем у не ответивших. Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени.
Профилактика гепаторенального синдрома относится к важной задаче ведения таких пациентов. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно предупредить, в частности, при спонтанном бактериальном перитоните и алкогольном гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела внутривенно в день постановки диагноза и через 48 часов в дозе 1 г/кг. Введенный альбумин сокращает частоту развития ГРС с 30 до 10% и соответственно улучшает выживаемость. Назначение пентоксифиллина 400 мг 2–3 раза в день перорально на протяжении месяца у больных алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и смертность с 35 и 46% до 8 и 24% соответственно.
Дилюционная гипонатриемия
Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, у пациентов с ЦП представляет собой клинический синдром и диагностируется на основании следующих признаков:
•Снижение уровня сывороточного натрия ≤130 ммоль/л
•Увеличение внеклеточного объема жидкости
•Наличие асцита и/или периферических отеков.
Гипонатриемия разведения встречается в среднем у трети (30–35%) внутригоспитальных больных с циррозом печени и асцитом и служит негативным прогностическим признаком. Гипонатриемию разведения следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков. Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считаются прием НПВС и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов.
Клинические проявления
У больных ЦП дилюционная гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней – недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у части больных этот показатель может снижаться до 110 –125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.
Лечение
Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии – ограничение введения жидкости и отмена диуретических препаратов (уровень Na ниже 125 ммоль/л). Ограничение объема жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению потребляемой жидкости больные должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из-за их низкой эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного усугубления отеков и асцита.
В некоторых случаях, определяемых индивидуально в зависимости от состояния пациента, необходима коррекция гипонатриемии.
Доза изотонического раствора натрия рассчитывается следующим образом: необходимое количество Na, ммоль = (искомый уровень Na – реальный уровень Na) х масса тела, кг х 0,6, где 0,6 – коэффициент.
Так как в 1 л 0,9% раствора NaCl содержится 390 ммоль Na, пациенту в сочетании с коллоидами (альбумином) необходимо ввести количество раствора 0,9% NaCl = необходимое количество Na/390 ммоль Na.
Осложнения цирроза печени
- Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка -СБП (спонтанный бактериальный перитонит)
Цирроз печени часто служит причиной вторичного иммунодефицита. Спонтанный бактериальный перитонит, возможно, самое характерное инфекционное осложнение ЦП: по данным литературы, его выявляют у 7 –31% больных с асцитом. Клиническая картина СБП Клиническая симптоматика СБП включает: боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание печеночной энцефалопатии без видимых провоцирующих факторов. У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка отмечается у 50% больных с СБП и может быть связана с септическим шоком, часто температура тела повышается только до субфебрильных цифр. У 10– 15% пациентов возникают рвота, диарея, наблюдаются признаки пареза кишечника. Иногда заболевание манифестирует септическим шоком с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. Вместе с тем у 10–33% больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости. Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника ПЭ, что затушевывает другую симптоматику. Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии: Escherichia coli и Klebsiella spp; 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают в 3–4% случаев.
Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП и бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим, который принимается по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней (эффективен в 90% случаев). В зависимости от эпидемических данных возможен подбор эмпирической терапии.
Ввиду того, что клинические проявления инфицирования АЖ нередко неспецифичны, диагноз этого осложнения основывается на результатах ее исследования.
78
Инфицирование асцитической жидкости подразделяется на собственно спонтанный бактериальный перитонит, при котором количество нейтрофилов составляет более 250 в 1 мм3 независимо от результата посева АЖ, и бактериальный асцит, при котором оно менее 250 в 1 мм3, но отмечается положительный результат посева.
Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при получении полимикробной культуры посева АЖ в сочетании с нейтрофилами ≥250 в 1 мм3. Этот вариант инфицирования возникает в случае перфорации кишки, таким пациентам требуется срочное проведение рентгенологического или КТ-исследования, при необходимости хирургическое вмешательство.
Полимикробный бактериальный асцит – ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза. Результат посева положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не приводит к увеличению содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.
Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом. Диагноз устанавливается при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов в плевральной жидкости ≥250 в 1 мм3 либо при негативном результате посева и количестве нейтрофилов ≥500 в 1 мм3. Дальнейшая тактика ведения этой группы пациентов такая же, как при СБП.
Показаниями к экстренному проведению диагностического парацентеза при ЦП служат симптомы инфицирования асцитической жидкости (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии или выраженности почечной недостаточности); желудочно-кишечное кровотечение или гипотензия.
-Остеопороз
Остеопения и остеопороз являются распространенным осложнением цирроза печени (частота развития варьирует от 20 до 50%). Причина возникновения данного осложнения многофакториальна (гипербилирубинемия, гипогонадизм, изменения в метаболизме Ca++
ивитамина D, дефицит витамина К). Остеопороз приводит к переломам костей и оказывает существенное влияние на продолжительность и качество жизни больных. Оценка состояния костной ткани рекомендуется у всех пациентов с хроническими заболеваниями печени (денситометрия поясничных позвонков и шейки бедра). При наличии клинических проявлений (боли в спине, снижение роста больного, усиление кифоза) показано проведение рентгенографии позвоночника в боковой проекции для исключения остеопоротических деформаций позвонков. Однако следует принять во внимание, что в настоящее время не разработаны рекомендации по лечению данной группы осложнений у больных ЦП.
-Тромбоз воротной вены
Тромбоз воротной вены (ТВВ) при ЦП является частым осложнением (от 8 до 25%). Вероятность возникновения ТВВ увеличивается по мере прогрессирования заболевания. У больных с декомпенсированной стадией цирроза, находящихся в Листе ожидания трансплантации, она составляет до 30% при наличии ГЦК. При циррозе печени ТВВ связывают со снижением скорости портального кровотока из-за развития портальной гипертензии и снижением синтеза естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III) вследствие печеночной недостаточности. Клинически тромбоз воротной вены проявляется: кровотечением из ВРВП, развитием рефрактерного асцита, тромбоза брыжеечной вены, вздутием живота и нарушением перистальтики кишечника, увеличением размеров селезенки, болью в животе, тошнотой, энцефалопатией, желтухой, лихорадкой и другими симптомами печеночной недостаточности. Для постановки диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости с УЗдопплерографией системы воротной вены, КТ органов брюшной полости с ангиографией системы воротной вены. Признаками ТВВ являются обнаружение эхопозитивного образования в воротной вене и отсутствие в ней кровотока по данным допплеровского исследования. Большими диагностическими возможностями обладают спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, хотя их использование необязательно при четком определении тромбоза воротной вены по результатам УЗИ. Предлагаются различные подходы к терапии указанного осложнения. В частности, изучается эффективность использования антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов, сулодексида) у пациентов с ЦП, состоящих в Листе ожидания трансплантации. По наблюдениям B. John
исоавт., использование антикоагулянтной терапии, которая способствует восстановлению проходимости сосуда, приводит к реканализации последнего в 25–69% случаев.
Цирроз печени (ЦП)
Цирроз печени (ЦП) – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа
собразованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.
Вэкономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14—30 случаев на 100 тыс. населения.
Ежегодно в мире умирают 40 млн человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита B. В странах СНГ цирроз встречается у 1 % населения. Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет
Классификация Цирроза по Чайлду-Пью
Параметр |
1 балл |
2 балла |
|
Билирубин, мкмоль/л(мг%) |
менее 34 (2,0) |
34—51 (2,0—3,0) |
|
Альбумин, г/л |
более 35 |
28-35 |
|
ПТВ, (сек) или ПТИ (%) |
1—4 (более 60) |
4—6 (40—60) |
|
Асцит |
Нет |
Мягкий, легко поддаётся |
|
лечению |
|||
|
|
||
Печеночная |
Нет |
Лёгкая (I—II) |
|
энцефалопатия |
|||
|
|
Морфологическая классификация Мелкоузловой ЦП – небольшие одинаковые узлы паренхимы диаметром 3-5
мм, окруженные неширокими прослойками соединительной ткани. Эти узлы обычно занимают 1 дольку. Характерен для алкогольного ЦП, билиарной обструкции, гемохроматоза.
Крупноузловой ЦП – узлы-регенераты имеют разную величину (до 2-3 см), могут состоять из нескольких долек печени. Фирозные прослойки между узлами широкие, включают триады портальных трактов, сосуды, желчные ходы, лимфоцитарные инфильтраты. Характерен для вирусного гепатита
Смешанный ЦП (крупно- и мелкоузловой)
3 балла |
По выраженности |
более 51 (3,0) |
печеночной |
менее 28 |
недостаточности: |
более 6 (менее 40) |
-компенсированный |
Напряжённый, плохо поддаётся |
(класс А по Чайлд) |
лечению |
-декомпенсированный |
Тяжёлая (III—IV)(рефрактерная) |
(класс В и С по Чайлд) |
|
Этиологическая классификация:
•Вирусный
•Алкогольный
•Лекарственный
•Вторичный билиарный
•Врожденный (связанный с наследственными заболеваниями – гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и т.д.)
•Застойный (при ХСН)
•Болезнь и синдром Бадда-Киари
•Обменно-алиментарный (ожирение, тяжелый СД, наложение обходного тонкокишечного анастомоза)
• Криптогенный |
79 |
|
Этиология
-вирусные гепатиты B, C, D
-алкоголь ( более 80 г в сут в течение более 5 лет)
-тезаурисмозы ( гемосидероз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность антитрипсина, гликогеноз 4 типа, галактоземия, тирозиноз)
-неалкогольные стеатогепатиты -иммунные нарушения ( исход аутоиммунного гепатита)
-длительный холестаз внутри- и внепеченочный -нарушения венозного оттока от печени ( синдром Бадда-Киари, веноокклюзивная болезнь, констриктивный перикардит) -неясная этиология
Патогенез
Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм этого заболевания.
Впатогенезе вирусного цирроза печени имеют значение персистирование вирусной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса, цитопатическое (гепатотоксическое) действие вирусов D и С, развитие аутоиммунных реакций.
Вразвитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани.
Впатогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стимуляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя.
Впроисхождении кардиального (застойного) цирроза печени имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит
катрофии и некрозу гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеночных долек.
Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогрессирования цирроза и стимуляция образования соединительной ткани.
Механизм самопрогрессирования цирроза печени заключается в следующем. Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды расположенных рядом неповрежденных участков печени. В нормальных условиях портальная вена и печеночная артерия через терминальную пластинку отдают свою кровь в синусоиды, расположенные между балками гепатоцитов в дольке, а затем кровь попадает из синусоидов в центральную (печеночную) вену.
Ток крови в обход синусоидов неповрежденных участков печени приводит к их ишемизации, а затем и некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, развиваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушению кровотока в печени
Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются воспалительные инфильтраты, которые распространяются из портальных полей до центральных отделов долек и способствуют развитию постсинусоидального блока.
Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируются соединительнотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соединяют центральные вены и портальные тракты, долька фрагментируется на псевдодольки. В псевдодольках изменено взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, в центре псевдодолек не обнаруживается центральной вены, а по периферии нет портальных триад. Псевдодольки окружены соединительнотканными септами, содержащими сосуды, соединяющие центральные вены с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные порто-кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, это вызывает ишемию и некроз. Этому также способствует механическое сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.
Узлы регенерации имеют собственный новообразованный портальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной и печеночной артерией и печеночной веной.
В патогенезе всех видов цирроза печени большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, образование свободных радикалов и перекисей, которые повреждают гепатоциты и способствуют их некрозу.
Патогенетические механизмы:
1.Действие этиологических факторов (непосредственное цитопатическое действие вирусов, токсических веществ, иммунные
реакции).
2.Нарушение кровоснабжения паренхимы (узлов регенерации) за счет капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов
3.Запуск иммунных и аутоиммунных механизмов
4.Активация клеток Ито – избыточная продукция соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярно – формирование фиброза и цироза.
Патогенетическая цепь: Некроз – регенерация – перестройка сосудистого русла – ишемия – некроз Суть самопрогрессирования – развитие процесса даже в отсутствие этиологического фактора
Механизмы поражения кишечника при циррозах печени включают три ключевых звена:
1.Дефицит желчных кислот в кишечнике как проявление печеночно-клеточной недостаточности и/или холестаза.
2.Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры.
3.Развитие портальной гипертензионной энтеро- и колонопатии.
Дефицит желчных кислот в кишечнике > снижение бактерицидности желчи и избыточный бактериальный рост в кишечнике, нарушение гидролиза липидов, замедление моторики билиарной системы и кишечника. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры > избыточная продукциея органических кислот, кишечного газа и этанола в результате микробного гидролиза компонентов пищи. Последнее сопровождается повышением осмолярности и снижением рН содержимого кишечника, а также бактериальной деконъюгацией желчных кислот и гидроксилированием жирных кислот с активацией секреторной функции кишечного эпителия. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке > снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов, нарушение процессов пищеварения и всасывания в результате падения внутрикишечного уровня рН и разрушения ферментов микрофлорой, развитие структурных нарушений щеточной каймы энтероцитов при адгезии к слизистой оболочке кишки условнопатогенных бактерий.
80