|
Синдром портальной гипертензии |
|
|
|
Причины |
|
Проявления: |
|
Принципы лечения: |
1. Внутрипеченочный блок (наиболее частая причина): |
1. Асцит |
|
– устранение причины; |
|
– цирроз печени (вирусный, алкогольный, первичный |
2. Признаки коллатерального |
|
– диуретики (тиазидные, |
|
билиарный); |
|
кровообращения: |
|
антагонисты |
– острый алкогольный гепатит; |
|
– варикозное расширение вен пищевода; |
альдостерона); |
|
– хронический вирусный гепатит; |
|
– «голова медузы»; |
|
– β-адреноблокаторы; |
– первичный склерозирующий холангит |
|
– расширение геморроидальных вен |
|
– парацентез (плюс |
2. Надпеченочный блок: |
|
3. Спленомегалия, гиперспленизм |
|
альбумин внутривенно |
– окклюзия печеночных вен (синдром Бадда–Киари); |
4. Расширение портальной вены (по данным |
при гипоальбуминемии); |
||
– резкое увеличение ЦВД (констриктивный перикардит) |
УЗИ более 12 мм) |
|
– склерозирование вен |
|
3. Подпеченочный блок – окклюзия воротной вены: |
5. Кровотечение из варикозно расширенных |
пищевода; |
||
– тромбоз; |
|
вен |
|
– гемостатическая |
– сдавление опухолью; |
|
6. Диспепсические явления |
|
терапия (при желудочно- |
– сдавление увеличенными лимфоузлами; |
|
7. Печеночные знаки |
|
кишечном кровотечении) |
– саркоидоз |
|
|
|
|
|
Синдром холестаза |
|
|
|
Холестаз – нарушение оттока желчи из внутри- и внепеченочных желчных протоков |
|
|
||
Этиология: |
|
|
Данные лабораторных |
|
– обтурация желчных путей; |
|
Течение: |
|
исследований: |
– первичный склерозирующий холангит; |
|
– острый; |
– повышение активности щелочной |
|
– опухоль головки поджелудочной железы; |
|
– хронический; |
фосфатазы в сыворотке крови; |
|
– первичный билиарный цирроз; |
|
– желтушный; |
– повышение прямого |
|
– лекарственный гепатит; |
|
– безжелтушный |
(конъюгированного) билирубина; |
|
– аутоиммунный гепатит; |
|
|
– повышение ГГТП; |
|
– вирусный гепатит; |
|
|
– повышение холестерина в |
|
– сепсис |
|
|
сыворотке крови; |
|
|
|
|
– антимитохондриальные антитела |
|
|
|
|
(первичный билиарный цирроз) |
|
Клинические проявления: |
|
Принципы лечения: |
||
|
|
|
– лечение основного заболевания |
|
|
|
|
(устранение причины); |
|
|
|
|
– урсодезоксихолиевая кислота; |
|
|
|
|
– холестирамин; |
|
|
|
|
– фенобарбитал |
|
|
При длительном холестазе: |
|
|
|
– интенсивный кожный зуд; |
– ксантомы и ксантелазмы; |
|
|
|
– желтуха; |
– признаки витаминной недостаточности |
|
|
|
– следы расчесов; |
(нарушение всасывания жирораст-воримых |
|
|
|
– темная окраска мочи |
витаминов А, D, Е, К): |
|
|
|
(цвет пива, кока-колы); |
– «куриная слепота»; |
|
|
|
– обесцвечивание стула |
– остеомаляция; |
|
|
|
– кровоточивость Синдром "повреждения гепатоцитов" проявляется повышением в крови активности ферментов - трансаминаз, прежде всего
аланинаминотрансферазы, и лактатдегидрогеназы.
Синдром "воспаления" проявляется диспротеинемией (увеличение α- и γ- глобулинов), положительными реакциями осадочных проб (тимоловой и сулемовой), увеличением в крови уровня иммуноглобулинов, особенно IgG.
Лечение
1. Базисная терапия:
-диета №5 - цель нормализация нарушенных пищеварительных функций печени и желчных путей, регулирование жирового и холестеринового обменов, стимулирование выделения желчи. + снижение нагрузки на печень и обеспечение полноценного питания организма в условиях нарушенного пищеварения.
Пища 5 раз в сутки, с равными промежутками времени между приёмами пищи. Последний приём пищи за 2-3 часа до сна. В сутки 1,5-2 литра жидкости.
Диета № 5 - физиологически полноценная, потребление N У/Б и снижение жиров. Рекомендуется потребление продуктов с повышенным содержанием жидкости, клетчатки, липотропных веществ, пектинов. Из рациона исключаются продукты, сильно стимулирующие секрецию желудка и поджелудочной железы (богатые холестерином, азотистыми экстрактивными веществами, щавельной кислотой, пуринами, а также жареные блюда, содержащие продукты окисления жиров). Запрещается потреблять очень холодные блюда.
-ограничение физических и психических нагрузок -исключение бытовых и профессиональных вредностей, солнечной радиации, переохлаждения -лечение кишечного дисбиоза
-дезинтоксикация (в/в капельно раствор глюкозы, энтеродез, витамины) -лечение сопутствующих заболеваний
2.Лечение в стадии ремиссии: -Базисная терапия -Гепатопротекторы (гептрал, урсофальк)
3.Лечение обострений:
-базисная терапия -гепатопротекторы -этиотропная терапия
66
Лечение ВГВ
2 класса препаратов:
1.интерферон (стандартный или пегилированный). Преимущества ИФН-α отсутствие генотипической резистентности к лечению,
недостатки — широкий спектр противопоказаний к лечению (декомпенсированный ЦП), нежелательных явлений.
2.аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Преимущества - выраженное противовирусное действие (авиремия наблюдается в течение года
в65–80% случаев), удобный режим дозирования и низкая частота нежелательных явлений. Недостатки - быстрый рецидив после отмены, возможность развития резистентности к лечению (мин риск при применении энтекавира и тенофовира). Энтекавир и тенофовир, сильнейшие ингибиторы ВГВ с высоким барьером резистентности, могут с уверенностью использоваться как препараты 1 линии. Остальные аналоги нуклеозидов/нуклеотидов применяются, когда энтекавир и тенофовир недоступны либо в особых группах пациентов.
Ламивудин из-за высокой частоты развития устойчивых штаммов вируса при длительном применении не относится к препаратам выбора
влечении ХГВ. Телбивудин, мощный ингибитор ВГВ, демонстрирует низкую частоту резистентности в случаях, когда исходная виремия составляет менее 2×108 МЕ/мл для HBeAgпозитивных больных и менее 2×106 МЕ/мл для HBeAg-негативных больных при условии авиремии через 6 месяцев терапии..
Лечение с определенной продолжительностью проводится пегилированным ИФН, который по мере своей доступности заменил стандартный интерферон, поскольку его применение более удобно (вводится 1 раз в неделю). 48-недельный курс лечения ПЭГ-ИФН в основном рекомендуется HBeAg-позитивным пациентам с высокой вероятностью анти-НВе-сероконверсии. Эта форма терапии также может быть назначена HBeAg-негативным пациентам с факторами прогноза успешного лечения и достижения устойчивого вирусологического ответа.
Комбинация ПЭГ-ИФН с ламивудином не рекомендуется, так как не дает преимуществ в достижении УВО.
Сочетание ПЭГИФН с телбивудином потенцирует противовирусный эффект, но не показано в клинической практике из-за высокого риска развития тяжелой полинейропатии. Информация о комбинации ПЭГ-ИФН с другими аналогами нуклеозидов/нуклеотидов ограничена в связи с тем, что такая форма терапии в настоящее время не рекомендуется.
При назначении аналогов нуклеозидов/ нуклеотидов лечение с определенной продолжительностью может быть рекомендовано HBeAgпозитивным пациентам при условии сероконверсии в анти-НВе, которая у них должна наступить в процессе терапии. Именно этот факт делает планирование противовирусного лечения непредсказуемым на его старте, поскольку время наступления сероконверсии в антиНВе не известно. Если при лечении аналогами нуклеозидов/ нуклеотидов HBeAg-позитивных больных наступает сероконверсия в анти-НВе, то требуется консолидирующая терапия продолжительностью 12 месяцев. У таких пациентов предполагаемый УВО составляет 40–80%.
Долгосрочная терапия аналогами нуклеозидов/нуклеотидов Указанная стратегия применяется к пациентам с отсутствием прогностических факторов достижения УВО как до, так и во время терапии, например для HBeAg-позитивных больных без сероконверсии в анти-НВе на фоне лечения, а также для HBeAg-негативных больных. Эта же стратегия рекомендуется больным с циррозом печени независимо от их HBeAg-статуса или достижения сероконверсии в анти-НВе на фоне лечения. Таким пациентам в качестве терапии первой линии рекомендуют энтекавир или тенофовир. Независимо от используемого препарата оптимальной целью лечения служит достижение стойкой и продолжительной авиремии. У подавляющего большинства пациентов на фоне приема энтекавира или тенофовира в течение 3 и более лет поддерживается вирусологическая ремиссия.
Лечение ВГС
Для лечения ВГС рекомендуется использовать схемы с противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) вместо схем с препаратами интерферона (высокий процент отсутствия эффекта от лечения одними препаратами интерферона). Лечение схемами на основе
ПППД имеет малую продолжительность, является простым (пероральный прием), имеет низкую кратность дозирования (до одной таблетки в день), является очень эффективным (частота устойчивого вирусологического ответа [УВО] ≥90%) и хорошо переносимым с меньшим числом нежелательных явлений. Таким образом, использование данных препаратов может существенно увеличить число людей, получающих лечение. Однако не всем пациентам с ВГC подходит лечение только ПППД, так как для некоторых генотипов необходимо применение пегилированного интерферона и/или рибавирина.
Основные применяемые препраты: -даклатасвир
- софосбувир -асунапревир, симепревир -ледипасвир
Конкретное сочетание определяется, исходя из следующих данных:
•генотип вирсуса,
•наличие цирроза печени,
•опыта предыдущей терапии
Противовирусная терапия продолжается в течение 12 или 24 недель. Лечение должно подбираться строго индивидуально! Комбинация Даклатасвир + Софосбувир является универсальной для любого генотипа вируса.
Лечение аутоиммунного гепатита Препараты выбора преднизолон/метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными
эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности.
С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и, соответственно, побочного действия кортикостероидов к терапии нередко добавляется азатиоприн, представляющий собой производное 6-меркаптопурина и обладающий антипролиферативной активностью. В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессии возможно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов.
Обе схемы лечения продемонстрировали одинаковую эффективность: 5- и 10-летняя выживаемость больных на фоне адекватной иммуносупрессии составляет 94% и 90% соответственно. Однако полное исчезновение биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания, позволяющее ставить вопрос об отмене препаратов, наблюдается лишь у 31%. Морфологическая ремиссия АИГ запаздывает на 3-6 мес по отношению к биохимической, поэтому перед отменой иммуносупрессоров обязательно выполнение биопсии печени для констатации исчезновения гистологических признаков активности АИГ.
Преднизолон, суточная доза |
Преднизолон и азатиоприн, суточная |
Относительные |
Противопоказания: |
|
|
Преднизолон: |
доза |
противопоказания: |
беременность, цитопения, |
|
|
60 |
мг - 1-я нед |
Преднизолон: |
постменпауза, остеопороз, |
злокачественная опухоль, |
|
40 |
мг - 2-я нед |
30 мг - 1-я нед |
СД, АГ, кушингоид |
непереносимость |
|
30 |
мг - 3-я нед |
20 мг - 2-я нед |
|
азатиоприн. |
67 |
20 |
мг – 4-я нед |
Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед |
|
|
|
Затем снижение дозы на 2,5-5 |
до поддерживающей 2,5-10 мг |
мг/нед |
Азатиоприн - 50 мг постоянно после |
до поддерживающей 2,5-10 мг |
1-й нед |
Альтернативная терапия
Будесонид. Синтетический ГКС, характеризующийся активным печеночным метаболизмом, высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам и низкой частотой системных побочных эффектов. При пероральном приеме препарат на 90% задерживается печенью, где в высоких концентрациях воздействует на патогенные лимфоциты. Исследования продемонстрировали неоднозначные результаты относительно частоты достижения ремиссии АИГ. Формирование портосистемных шунтов увеличивает системную концентрацию препарата. По-видимому, основное преимущество будесонида перед преднизолоном заключается в возможности длительной поддерживающей терапии у больных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побочным действием системных стероидов. Микофенолат мофетила. Конкурентный ингибитор инозин-монофосфат- дегидрогеназы, необходимой для синтеза пуриновых нуклеотидов. Действие микофенолата ограничено активированными Т- и В-лимфоцитами, что обусловливает ограничение нежелательной системной иммуносупрессии. Ретроспективный анализ 37 пациентов, не ответивших или не переносивших лечение азатиоприном, установил, что ответ на микофенолат наблюдался лишь у половины, а в случае отсутствия эффекта от азатиоприна терапия микофенолатом не привела к желаемому результату в 75% случаев. Дозировка – 2 г/сут.
Циклоспорин А. Липофильный циклический 11-аминокислотный пептид, продуцируемый Tolipocladium inflatum. Механизм его действия определяется влиянием на Са2+-зависимую передачу внутриклеточного сигнала и следующим за этим подавлением Т- клеточного звена иммунного ответа посредством репрессии гена, кодирующего интерлейкин-2. В ряде исследований продемонстрирована индукция стойкой ремиссии АИГ на фоне лечения циклоспорином как у детей, так и взрослых. Дозировка – 2,5-5 мг/кг/сут. Широкое применение циклоспорина в качестве препарата первой линии ограничено серьезными нежелательными явлениями, такими как артериальная гипертензия, нефропатия, гиперлипидемия, инфекционные осложнения и др.
Такролимус. Макролидное лактоновое соединение, имеющее аналогичный циклоспорину механизм действия, но более выраженный и опосредованный связыванием с другим иммунофиллином. Пилотные исследования продемонстрировали возможность достижения биохимической ремиссии на фоне длительного применения такролимуса, в том числе у стероидорезистентных больных АИГ. Дозировка – 0,05-0,1 мг/кг/сут Из нежелательных явлений чаще всего отмечается умеренное повышение креатитнина и азота мочевины.
Циклофосфамид. Назначается вместе с преднизолоном в дозе 1–1,5 мг/кг/сут, как правило, у пациентов с непереносимостью азатиоприна. У некоторых больных возможен альтернирующий прием (50 мг через день). Длительное лечение нежелательно ввиду риска гематологических побочных эффектов.
Другие альтернативные стратегии лечения АИГ включают назначение метотрексата, 6- тиогуанина, инфликсимаба (анти-TNFα) и
ритуксимаба (анти-CD20), однако клинических данных на сегодняшний день недостаточно для оценки профиля эффективности и безопасности.
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 мес после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 мес, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 мес.
Трансплантация печени
Приблизительно у 10% больных АИГ трансплантация печени является единственным способом ликвидации непосредственной угрозы жизни. Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозномрасширенных вен пищевода. Однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии. В этих случаях показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией, изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. В качестве признаков угрожающей печеночной недостаточности рассматриваются нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.
Цирроз печени (ЦП) - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов.
ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени. В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14—30 случаев на 100 тыс. населения.
Ежегодно в мире умирают 40 млн человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита B. В странах СНГ цирроз встречается у 1 % населения. Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет
Классификация Цирроза по Чайлду-Пью
Параметр |
1 балл |
2 балла |
|
Билирубин, мкмоль/л(мг%) |
менее 34 (2,0) |
34—51 |
|
(2,0—3,0) |
|||
|
|
||
Альбумин, г/л |
более 35 |
28-35 |
|
ПТВ, (сек) или ПТИ (%) |
1—4 (более 60) |
4—6 (40— |
|
60) |
|||
|
|
||
|
|
Мягкий, |
|
Асцит |
Нет |
легко |
|
поддаётся |
|||
|
|
||
|
|
лечению |
|
Печеночная |
Нет |
Лёгкая |
|
энцефалопатия |
(I—II) |
||
|
Морфологическая классификация Мелкоузловой ЦП – небольшие одинаковые узлы
паренхимы диаметром 3-5 мм, окруженные неширокими прослойками соединительной ткани. Эти узлы обычно занимают 1 дольку. Характерен для алкогольного ЦП, билиарной обструкции, гемохроматоза.
Крупноузловой ЦП – узлы-регенераты имеют разную величину (до 2-3 см), могут состоять из нескольких долек печени. Фирозные прослойки между узлами широкие, включают триады портальных трактов, сосуды, желчные ходы, лимфоцитарные инфильтраты. Характерен для вирусного
3 балла
более 51 (3,0)
менее 28
более 6 (менее 40)
Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Тяжёлая (III—IV)(рефрактерная)
По
выраженности
печеночной недостаточности:
-компенсированный (класс А по Чайлд) -декомпенсированный (класс В и С по Чайлд)
Этиологическая классификация:
•Вирусный
•Алкогольный
•Лекарственный
•Вторичный билиарный
•Врожденный (связанный с наследственными заболеваниями – гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и т.д.)
•Застойный (при ХСН)
•Болезнь и синдром Бадда-Киари
•Обменно-алиментарный (ожирение, тяжелый СД, наложение обходного тонкокишечного анастомоза) 68
гепатита |
• Криптогенный |
Смешанный ЦП (крупно- и мелкоузловой |
|
Этиология
-вирусные гепатиты B, C, D
-алкоголь ( более 80 г в сут в течение более 5 лет)
-тезаурисмозы ( гемосидероз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность антитрипсина, гликогеноз 4 типа, галактоземия, тирозиноз)
-неалкогольные стеатогепатиты -иммунные нарушения ( исход аутоиммунного гепатита)
-длительный холестаз внутри- и внепеченочный -нарушения венозного оттока от печени ( синдром Бадда-Киари, веноокклюзивная болезнь, констриктивный перикардит) -неясная этиология
Патогенез
Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм этого заболевания.
Впатогенезе вирусного цирроза печени имеют значение персистирование вирусной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса, цитопатическое (гепатотоксическое) действие вирусов D и С, развитие аутоиммунных реакций.
Вразвитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани.
Впатогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стимуляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя.
Впроисхождении кардиального (застойного) цирроза печени имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит
катрофии и некрозу гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеночных долек.
Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогрессирования цирроза и стимуляция образования соединительной ткани.
Механизм самопрогрессирования цирроза печени заключается в следующем. Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды расположенных рядом неповрежденных участков печени. В нормальных условиях портальная вена и печеночная артерия через терминальную пластинку отдают свою кровь в синусоиды, расположенные между балками гепатоцитов в дольке, а затем кровь попадает из синусоидов в центральную (печеночную) вену.
Ток крови в обход синусоидов неповрежденных участков печени приводит к их ишемизации, а затем и некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, развиваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушению кровотока в печени
Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются воспалительные инфильтраты, которые распространяются из портальных полей до центральных отделов долек и способствуют развитию постсинусоидального блока.
Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируются соединительнотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соединяют центральные вены и портальные тракты, долька фрагментируется на псевдодольки. В псевдодольках изменено взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, в центре псевдодолек не обнаруживается центральной вены, а по периферии нет портальных триад. Псевдодольки окружены соединительнотканными септами, содержащими сосуды, соединяющие центральные вены с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные порто-кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, это вызывает ишемию и некроз. Этому также способствует механическое сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.
Узлы регенерации имеют собственный новообразованный портальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной и печеночной артерией и печеночной веной.
В патогенезе всех видов цирроза печени большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, образование свободных радикалов и перекисей, которые повреждают гепатоциты и способствуют их некрозу.
Патогенетические механизмы:
1.Действие этиологических факторов (непосредственное цитопатическое действие вирусов, токсических веществ, иммунные
реакции).
2.Нарушение кровоснабжения паренхимы (узлов регенерации) за счет капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов
3.Запуск иммунных и аутоиммунных механизмов
4.Активация клеток Ито – избыточная продукция соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярно – формирование фиброза и цироза.
Патогенетическая цепь: Некроз – регенерация – перестройка сосудистого русла – ишемия – некроз Суть самопрогрессирования – развитие процесса даже в отсутствие этиологического фактора
Механизмы поражения кишечника при циррозах печени включают три ключевых звена:
1.Дефицит желчных кислот в кишечнике как проявление печеночно-клеточной недостаточности и/или холестаза.
2.Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры.
3.Развитие портальной гипертензионной энтеро- и колонопатии.
Дефицит желчных кислот в кишечнике > снижение бактерицидности желчи и избыточный бактериальный рост в кишечнике, нарушение гидролиза липидов, замедление моторики билиарной системы и кишечника. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры > избыточная продукциея органических кислот, кишечного газа и этанола в результате микробного гидролиза компонентов пищи. Последнее сопровождается повышением осмолярности и снижением рН содержимого кишечника, а также бактериальной деконъюгацией желчных кислот и гидроксилированием жирных кислот с активацией секреторной функции кишечного эпителия. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке > снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов, нарушение процессов пищеварения и всасывания в результате падения внутрикишечного уровня рН и разрушения ферментов
микрофлорой, развитие структурных нарушений щеточной каймы энтероцитов при адгезии к слизистой оболочке кишки условно- 69
патогенных бактерий. В ряде случаев это сопровождается развитием воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника в результате прямого цитотоксического воздействия бактериальных эндо- и экзотоксинов, ферментов, компонентов бактериальных клеток или вследствие антигенной стимуляции слизистой оболочки с формированием патологических иммунных механизмов.
|
Клиника |
|
Синдром печеночной |
Портальная гипертензия |
Другие проявления |
недостаточности |
|
|
- Трофические нарушения за счет |
- Спленомегалия |
- Повышенный риск развития ГЦК |
снижения белково-синтетической |
- Гиперспленизм |
- Гепаторенальный синдром |
функции |
- Варикозное расширение вен пищевода, |
- Повышенная частота пептических язв |
- Нарушения свертывающей |
желудка, прямой кишки с развитием |
- Предрасположенность к инфекционным |
системы крови |
кровотечений |
осложнениям |
- Прогрессирующая желтуха |
- Отечно-асцитический синдром |
|
- Печеночная энцефалопатия |
|
|
|
|
|
|
Диагностика ЦП |
|
|
|
|
Состояние основных функций печени: синдром цитолиза – |
Цифровой |
Стадия (по шкале METAVIR) |
|
||
АлТ, АсТ, ЛДГ-5, синдром холестаза – ЩФ, ГГТП, билирубин, |
|
индекс |
|
|
|
геморрагический синдром – коагулограмма, нарушение белково- |
F 0 |
Фиброз отсутствует |
|
||
синтетической функции – общий белок, альбумин |
|
F 1 |
Звездчатое расширение портальных трактов |
||
Оценка портальной гипертензии: ЭГДС, |
|
|
без образования септ |
|
|
ректороманоскопия, УЗДГ |
|
F 2 |
Расширение портальных трактов с |
||
Выявление синдрома гиперспленизма: панцитопения –Тц, |
|
единичными септами |
|
||
Эр, Лц, УЗИ селезенки – увеличена |
|
F 3 |
Многочисленные порто-центральные септы |
||
Наличие асцита: осмотр, УЗИ, исследование асцитической |
|
без цирроза |
|
|
|
жидкости – цитологический, биохимический, |
|
F 4 |
Цирроз |
|
|
микробиологический анализы |
|
|
|
|
|
Обнаружение печеночной энцефалопатии – ЭЭГ, |
|
|
|
|
|
психометрические тесты (тест связи чисел), осмотр психиатра, |
|
|
|
|
|
невролога |
|
|
|
|
|
Золотой стандарт – биопсия с гистологическим |
|
|
|
|
|
исследованием (НО! «ошибки попадания» иглы при пункционной |
|
|
|
|
|
биопсии) |
|
|
|
|
|
Неинвазивные методы: УЗИ печени, |
Б/х показатели |
|
ФиброТест |
Актитест |
|
допплерография сосудов печени и селезенки – фиброскан |
α2-макроглобулин (активирует клетки |
х |
х |
||
, эластометрия |
Ито) |
|
|
|
|
Биохимические маркеры фиброгенеза |
Гаптоглобин (отражает стимуляцию |
х |
х |
||
(фибротесты) |
клеток печени интерлейкинами) |
|
|
||
Преимущества фибротеста перед биопсией: |
Аполипопротеин А1 (снижается при |
х |
х |
||
Малоинвазивный метод (нужен только забор крови) |
фиброзе, т.к. нарушается его синтез |
|
|
||
При биопсии печени получение фрагмента ткани |
гепатоцитами) |
|
|
|
|
осуществляется локально |
ГГТП (признак фиброза, вызванного |
х |
х |
||
Более высокая точность фибротеста – обнаруживает |
поражением желчных канальцев) |
|
|
||
самые незначительные функциональные нарушения в |
Общий билирубин (проявление |
х |
х |
||
печени |
печеночно-клеточной |
|
|
|
|
Незаменимый метод при наличии |
недостаточности) |
|
|
|
|
противопоказаний к ПБП |
АЛТ (чувств. и специф. маркер некроза |
|
х |
||
Результаты сопоставляются со шкалами оценки |
гепатоцитов) |
|
|
|
|
фиброза. |
|
|
|
|
|
Портальная гипертензия ПГ – это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального
градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене), что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени. В норме портальный градиент составляет 1–5 мм рт ст. Клинически значимой ПГ становится при повышении портального градиента давления >10 мм рт ст.
Опасность ПГ в развитии ВРВ (варикозное расширение вен) пищевода и желудка.
ВРВ встречается у 50% пациентов с ЦП, причем их появление напрямую связано с тяжестью ЦП. Так, при ЦП класса А по Чайлду – Пью ВРВ развивается у 40% пациентов, а при классе С уже у 85% больных. Опасность заключается в высокой смертности пациентов, имеющих ВРВ пищевода и желудка, т.к. в 15–20% кровотечение из ВРВ заканчиваются летальным исходом.
Патогенез
Портальная система – весь венозный отток от абдоминальной части ЖКТ, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря. Не содержит клапанов. Портальный кровоток в норме – 1000-1200 мл/мин (около 2/3 доставляемого в печень кислорода). Нормальное портальное давление – 180-240 мм вд ст (7 мм рт ст).
Ключевое звено патогенеза – внутрипеченочный гидродинамический блок (на уровне синусоидов вследствие перестройки печеночной ткани)+ феномен «гидродинамического затвора» (артерио-венозные анастомозы между ветвями печеночной артерии и портальной вены в фиброзных септах, что ведет к дополнительной нагрузке на портальную систему).
При развитии ПГ давление в воротной вене увеличивается до 280-350 мм вод ст и выше. Интенсивная активация коллатералей происходит при давлении 350 мм вод ст. При этом по печеночным веном может оттекать лишь 13% крови, принесенной воротной веной.
Коллатерали можно разделить на 4 группы:
I группа: в кардиальном отделе желудка имеются анастомозы между левой, задней и короткими венами желудка, которые относятся к системе воротной вены, и межреберными, диафрагмально-пищеводными и полунепарной венами, относящимися к системе нижней полой вены. Перераспределение оттекающей крови в эти вены приводит к варикозному расширению вен подслизистого слоя нижнего отдела пищевода и дна желудка. В области анального отверстия имеются анастомозы между верхней геморроидальной веной, относящейся к системе воротной вены, и средней и нижней геморроидальными венами, относящимися к системе нижней полой вены. Перераспределение венозной крови в эти вены приводит к варикозному расширению вен прямой кишки.
II группа: вены, проходящие в серповидной связке и связанные с околопупочными венами, которые являются рудиментом системы пупочного кровообращения плода.
III группа: коллатерали, проходящие в связках или складках брюшины, образующихся при переходе ее с органов брюшной полости на брюшную стенку или забрюшинные ткани. Эти коллатерали проходят от печени к диафрагме, в селезеночно-почечной связке70