Материал: otvety_vvv-konvertirovan-pronumerovano

Патогенез.

Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

4 патогенетических механизма

1.аспирация секрета ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

2.вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp.;

3.гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

4.непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Клиническая диагностика

Лихорадка, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение в ночное время.

Критерии диагноза

Рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, ДВА клинических признака из числа следующих:

a)Острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0 С);

b)Кашель с мокротой;

c)Физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука);

d)Лейкоцитоз более 10.109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65. Прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов.

1.нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

2.повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;

3.тахипноэ ≥ 30/мин;

4.снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;

5.возраст больного ≥ 65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов.

Бактериологическое исследование крови (два образца венозной крови из разных вен)

Дополнительно: пульсоксиметрия, ЭКГ, газы крови и т.д.

Компьютерная томография ОГК . Чувствительность рентгенографии ОГК в диагностике очагово-инфильтративных изменений в легких – 56-87%. Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью (по сравнению с рентгенографией) в диагностике инфильтрации нижних и верхних долей легких.

Показания к проведению КТ ОГК

а) у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют; б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения

(обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве ТЭЛА, абсцесс легкого и др.); в) рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде

заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.

2

Правила получения венозной крови для культурального исследования

1.Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов).

2.С целью бактериологического исследования до АБТ забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20-30 минут из различных периферических вен - например, левой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой для выделения анаэробов.

3.Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл.

4.При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий:

-Произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода.

-Дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после обработки кожи.

-Произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку.

-Удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога.

5. До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 ч.

Правила получения мокроты для культурального исследования

1.Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.

2.Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром – лучше собирать ее натощак.

3.Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер.

4.Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-80C до 24 ч.

5.Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов.

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:

-Дренажные положения (постуральный дренаж).

-Упражнения дыхательной гимнастики.

-Вибрационный массаж грудной клетки.

-Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 минут с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3-7%. У пациентов с бронхиальной астмой ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг сальбутамола.

Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования

1.Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку.

2.С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке.

3.Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5-10 секунд.

4.Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой.

5.Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-80C до 24 ч.

Синдромосходные заболевания

•Злокачественные новообразования легких;

•Туберкулез легких;

•ТЭЛА / инфаркт легкого;

•Застойная сердечная недостаточность;

•ОРДС (внелегочного происхождения);

•Лекарственные пневмопатии;

•Лучевой пневмонит;

•Васкулиты (СКВ, гранулематоз Вегенера);

•Гиперчувствительный пневмонит;

•Острая эозинофильная пневмония;

•Облитерирующий бронхиолит.

Определение степени тяжести пневмонии

1.Тяжелая пневмония - особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии

Критерии тяжелого течения ВП. Клинические:

ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, насыщение крови кислородом менее 90% гипотензия – САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст Двухили многодолевое поражение Нарушение сознания

Внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.)

Лабораторные:

лейкопения менее 4х109/л

гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SaO2 < 90%) гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30%

ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л и более)

2.Нетяжелая пневмония

Критерии госпитализации

- Тяжелое течение пневмонии (ОРИТ); - Многодолевое поражение; - Деструкция; - Плевральный выпот;

-Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких;

-Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

3