Материал: otvety_vvv-konvertirovan-pronumerovano

Печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате

печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. Патогенез

Существует два основных механизма развития ПЭ. С одной стороны – это выраженное снижение детоксицирующей функции печени вследствие острого или хронического заболевания. С другой стороны – формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг.

Печеночно клеточная недостаточность является ведущим фактором в развитии ПЭ при острых поражениях печени, при циррозе основным механизмом является порто-системное шунтирование.

Патогенез до конца не ясен. В настоящее время наиболее распространена гипотеза глии. При печеночно-клеточной недостаточности или при порто-системном шунтировании к системном кровотоке циркулируют токсины, вызывающие отек и функциональное нарушение астроглии. Это ведет к увеличению проницаемости ГЭБ, нарушению работы ионных каналов, процессов трансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями.

Токсины:

-азотистой природы -происходят из жкт - продуцируются микрофлорой жкт или попадают с пищей -участвуют в портальной циркуляции -должны обезвреживаться в печени (но этого не происхоит!) -способны проникать через

ГЭБ

К таким соединениям относятся аммиак, меркаптаны, короткие жирные кислоты, ГАМК-подобные субстанции и др.

Классификация

В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию: А. Печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности В. Портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени С. Печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени

При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах:

• Минимальная (ранее носившая название латентной)

Минимальная ПЭ трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Однако своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам:

1)частота минимальной ПЭ достигает 32–85% вне зависимости от этиологии заболевания печени;

2)минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций.

• Рецидивирующая Рецидивирующая ПЭ чаще всего служит причиной госпитализаций больных с циррозом печени. В 90% случаев в возникновении

очередного эпизода ПЭ участвуют разрешающие (триггерные) факторы

• Хроническая Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными

коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ, помимо типичной психоневрологической симптоматики, отмечаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии – атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции.

Для оценки жизненного прогноза пациента следует правильно определить стадию ПЭ, так как этот критерий входит в систему оценки тяжести цирроза – классификацию Child–Pugh.

Для оценки состояния сознания больного с ПЭ, в том числе в динамике на фоне терапии, может также применяться шкала Глазго Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла).

Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты). К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относятся:

•Нарушение зрительного восприятия

•Снижение внимания и памяти

•Замедление процесса мышления

•Нарушение концентрации внимания

•Снижение работоспособности

•Снижение быстроты реакции

•Раздражительность

ПЭ также сопровождается изменениями ЭЭГ, которые становятся явными на 2-й стадии и проявляются уплощением кривой альфа-ритма с последующим появлением тета- и дельта-активности. При ПЭ 0–1-й стадий электроэнцефалография проводится с использованием вызванных зрительных потенциалов. Среди дополнительных методов исследования следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови, который у пациентов с ПЭ повышен в 90% случаев.

Наиболее чувствительным методом в диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно-резонансная спектроскопия.

При исследовании выявляется повышение интенсивности сигнала T1 базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения миоинозитол/креатин и повышение пика глутамина в сером и белом веществе мозга. Все эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ. Чувствительность данного метода приближается к 100%.

Сцелью ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяются психометрические тесты – связи чисел, число

–буква, линии, арифметический, почерка, пересказа и др. Например, при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги.

Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70–80%.

Пациенты, подлежащие скринингу для выявления ранних стадий печеночной энцефалопатии среди больных циррозом печени

Общие принципы лечения

1.Устранение этиологического фактора заболевания печени – в тех случаях, когда это возможно (например, при алкогольном

циррозе).

2.Устранение триггернных и отягощающих факторов ПЭ – остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т. д.

3.Санация кишечника. Требуется для удаления азотсодержащих субстанций, что особенно важно в случаях желудочнокишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. В качестве растворов предпочтительнее применение лактулозы (300 мл на 700 мл воды).

4.Диета. Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2–3-й стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80–100 г (1–1,5 г/ кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.

Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным циррозом свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактат-ацидоза.

Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать проницаемость кишечной стенки, а также адсорбировать токсические субстанции, возможно их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у больных циррозом, осложненным асцитом, и соответственно для профилактики спонтанного бактериального перитонита

(СБП).

Пища больного ЦП должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение.

5. Медикаментозная терапия включает применение лактулозы, орнитин-аспартата (способствуют связыванию аммиака) и антибиотиков (для подавления аммониепродуцирующей флоры). Лактулоза назначается 2–3 раза в сутки, дозировка препарата 87

•Креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л)

•Не отмечается снижение сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной 100 г/сут)

•Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств)

•Исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут), микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии

Лечение

Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости проводится парацентез с последующим введением альбумина, однако лучшим методом лечения, несомненно, служит пересадка печени. Из

фармакологических средств препаратами выбора считаются системные вазоконстрикторы и плазмозаменители.

Альбумин назначается в первый день в дозе 1 г/кг массы тела, в последующие дни по 20–40 г, терлипрессин по 0,5 мг внутривенно каждые

, максимальная доза – 2 мг каждые 4 ч. Кроме того, в ряде стран, где не зарегистрирован терлипрессин, возможно применение мидодрина агониста альфа-адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и альбумином.

Альбумин назначается в той же дозе, мидодрин – 2,5–7,5 мг максимальная 12,5 мг) перорально 2 раза в день, октреотид в дозе 100 мг максимальная 200 мг) подкожно 2 раза в день. Также вместе с

адренорецепторов) в дозе 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузомат либо дофамин 100 мг за 12 ч, при отсутствии за указанное время увеличения диуреза необходимо прекратить введение дофамина.

Не следует забывать, что при применении вазоконстрикторов могут развиться спастические боли в животе, тошнота, рвота, головная боль. Указанные эффекты возникают из-за повышения тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. В период лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). В некоторых исследованиях показано, что выживаемость у пациентов с ГРС, ответивших на лечение (когда уровень сывороточного креатинина снижается до 1,5 мг/дл), выше, чем у не ответивших. Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени.

Профилактика гепаторенального синдрома относится к важной задаче ведения таких пациентов. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно предупредить, в частности, при спонтанном бактериальном перитоните и алкогольном гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела внутривенно в день постановки диагноза и через 48 часов в дозе 1 г/кг. Введенный альбумин сокращает частоту развития ГРС с 30 до 10% и соответственно улучшает выживаемость. Назначение пентоксифиллина 400 мг 2–3 раза в день перорально на протяжении месяца у больных алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и смертность с 35 и 46% до 8 и 24% соответственно.

Дилюционная гипонатриемия

Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, у пациентов с ЦП представляет собой клинический синдром и диагностируется на основании следующих признаков:

•Снижение уровня сывороточного натрия ≤130 ммоль/л

•Увеличение внеклеточного объема жидкости

•Наличие асцита и/или периферических отеков.

Гипонатриемия разведения встречается в среднем у трети (30–35%) внутригоспитальных больных с циррозом печени и асцитом и служит негативным прогностическим признаком. Гипонатриемию разведения следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков. Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считаются прием НПВС и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов.

Клинические проявления

У больных ЦП дилюционная гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней – недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у части больных этот показатель может снижаться до 110 –125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.

Лечение

Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии – ограничение введения жидкости и отмена диуретических препаратов (уровень Na ниже 125 ммоль/л). Ограничение объема жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению потребляемой жидкости больные должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из-за их низкой эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного усугубления отеков и асцита.

В некоторых случаях, определяемых индивидуально в зависимости от состояния пациента, необходима коррекция гипонатриемии.

Доза изотонического раствора натрия рассчитывается следующим образом: необходимое количество Na, ммоль = (искомый уровень Na – реальный уровень Na) х масса тела, кг х 0,6, где 0,6 – коэффициент.

Так как в 1 л 0,9% раствора NaCl содержится 390 ммоль Na, пациенту в сочетании с коллоидами (альбумином) необходимо ввести количество раствора 0,9% NaCl = необходимое количество Na/390 ммоль Na.

- Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка -СБП (спонтанный бактериальный перитонит)

Цирроз печени часто служит причиной вторичного иммунодефицита. Спонтанный бактериальный перитонит, возможно, самое характерное инфекционное осложнение ЦП: по данным литературы, его выявляют у 7 –31% больных с асцитом. Клиническая картина СБП Клиническая симптоматика СБП включает: боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание печеночной энцефалопатии без видимых провоцирующих факторов. У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка отмечается у 50% больных с СБП и может быть связана с септическим шоком, часто температура тела повышается только до субфебрильных цифр. У 10– 15% пациентов возникают рвота, диарея, наблюдаются признаки пареза кишечника. Иногда заболевание манифестирует септическим шоком с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. Вместе с тем у 10–33% больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости. Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника ПЭ, что затушевывает другую симптоматику. Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии: Escherichia coli и Klebsiella spp; 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают в 3–4% случаев.

Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП и бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим, который принимается по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней (эффективен в 90% случаев). В зависимости от эпидемических данных возможен подбор эмпирической терапии.

Ввиду того, что клинические проявления инфицирования АЖ нередко неспецифичны, диагноз этого осложнения основывается на результатах ее исследования.

Инфицирование асцитической жидкости подразделяется на собственно спонтанный бактериальный перитонит, при котором количество нейтрофилов составляет более 250 в 1 мм3 независимо от результата посева АЖ, и бактериальный асцит, при котором оно менее 250 в 1 мм3, но отмечается положительный результат посева.

Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при получении полимикробной культуры посева АЖ в сочетании с нейтрофилами ≥250 в 1 мм3. Этот вариант инфицирования возникает в случае перфорации кишки, таким пациентам требуется срочное проведение рентгенологического или КТ-исследования, при необходимости хирургическое вмешательство.

Полимикробный бактериальный асцит – ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза. Результат посева положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не приводит к увеличению содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.

Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом. Диагноз устанавливается при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов в плевральной жидкости ≥250 в 1 мм3 либо при негативном результате посева и количестве нейтрофилов ≥500 в 1 мм3. Дальнейшая тактика ведения этой группы пациентов такая же, как при СБП.

Показаниями к экстренному проведению диагностического парацентеза при ЦП служат симптомы инфицирования асцитической жидкости (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии или выраженности почечной недостаточности); желудочно-кишечное кровотечение или гипотензия.

-Остеопороз

Остеопения и остеопороз являются распространенным осложнением цирроза печени (частота развития варьирует от 20 до 50%). Причина возникновения данного осложнения многофакториальна (гипербилирубинемия, гипогонадизм, изменения в метаболизме Ca++

ивитамина D, дефицит витамина К). Остеопороз приводит к переломам костей и оказывает существенное влияние на продолжительность и качество жизни больных. Оценка состояния костной ткани рекомендуется у всех пациентов с хроническими заболеваниями печени (денситометрия поясничных позвонков и шейки бедра). При наличии клинических проявлений (боли в спине, снижение роста больного, усиление кифоза) показано проведение рентгенографии позвоночника в боковой проекции для исключения остеопоротических деформаций позвонков. Однако следует принять во внимание, что в настоящее время не разработаны рекомендации по лечению данной группы осложнений у больных ЦП.

-Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены (ТВВ) при ЦП является частым осложнением (от 8 до 25%). Вероятность возникновения ТВВ увеличивается по мере прогрессирования заболевания. У больных с декомпенсированной стадией цирроза, находящихся в Листе ожидания трансплантации, она составляет до 30% при наличии ГЦК. При циррозе печени ТВВ связывают со снижением скорости портального кровотока из-за развития портальной гипертензии и снижением синтеза естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III) вследствие печеночной недостаточности. Клинически тромбоз воротной вены проявляется: кровотечением из ВРВП, развитием рефрактерного асцита, тромбоза брыжеечной вены, вздутием живота и нарушением перистальтики кишечника, увеличением размеров селезенки, болью в животе, тошнотой, энцефалопатией, желтухой, лихорадкой и другими симптомами печеночной недостаточности. Для постановки диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости с УЗдопплерографией системы воротной вены, КТ органов брюшной полости с ангиографией системы воротной вены. Признаками ТВВ являются обнаружение эхопозитивного образования в воротной вене и отсутствие в ней кровотока по данным допплеровского исследования. Большими диагностическими возможностями обладают спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, хотя их использование необязательно при четком определении тромбоза воротной вены по результатам УЗИ. Предлагаются различные подходы к терапии указанного осложнения. В частности, изучается эффективность использования антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов, сулодексида) у пациентов с ЦП, состоящих в Листе ожидания трансплантации. По наблюдениям B. John

исоавт., использование антикоагулянтной терапии, которая способствует восстановлению проходимости сосуда, приводит к реканализации последнего в 25–69% случаев.

90