Материал: otvety_vvv-konvertirovan-pronumerovano

Коллатерали можно разделить на 4 группы:

I группа: в кардиальном отделе желудка имеются анастомозы между левой, задней и короткими венами желудка, которые относятся к системе воротной вены, и межреберными, диафрагмально-пищеводными и полунепарной венами, относящимися к системе нижней полой вены. Перераспределение оттекающей крови в эти вены приводит к варикозному расширению вен подслизистого слоя нижнего отдела пищевода и дна желудка. В области анального отверстия имеются анастомозы между верхней геморроидальной веной, относящейся к системе воротной вены, и средней и нижней геморроидальными венами, относящимися к системе нижней полой вены. Перераспределение венозной крови в эти вены приводит к варикозному расширению вен прямой кишки.

II группа: вены, проходящие в серповидной связке и связанные с околопупочными венами, которые являются рудиментом системы пупочного кровообращения плода.

III группа: коллатерали, проходящие в связках или складках брюшины, образующихся при переходе ее с органов брюшной полости на брюшную стенку или забрюшинные ткани. Эти коллатерали проходят от печени к диафрагме, в селезеночно-почечной связке и в сальнике. К ним относятся также поясничные вены, вены, развившиеся в рубцах, которые образовались после ранее перенесенных операций, а также коллатерали, образующиеся вокруг энтероили колостомы.

IV группа: вены, перераспределяющие портальную венозную кровь в левую почечную вену. Кровоток по этим коллатералям осуществляется как непосредственно из селезеночной вены в почечную, так и через диафрагмальные, панкреатические, желудочные вены или вену левого надпочечника.

В итоге кровь из желудочно-пищеводных и других коллатералей через непарную или полунепарную вену попадает в верхнюю полую вену.

Небольшое количество крови попадает в нижнюю полую вену, в нее может оттекать кровь из правой долевой ветви воротной вены после формирования внутрипеченочного шунта. В литературе встречается описание развития коллатералей к легочным венам.

Когда количество портальной крови, притекающей к печени, уменьшается в связи с развитием коллатерального кровообращения, возрастает роль печеночной артерии. Печень уменьшается в объеме, снижается способность ее к регенерации. Вероятно, это происходит вследствие недостаточного поступления гепатотропных факторов, в том числе инсулина и глюкагона, вырабатываемых поджелудочной железой. При значительном портосистемном шунтировании могут развиться печеночная энцефалопатия, сепсис, вызванный кишечными бактериями и другие нарушения кровообращения и обмена веществ.

Последствия портосистемного шунтирования:

- бактериемия (отключение дезинфицирующей функции печени)

-эндотоксемия (нарушение депурационной функции печени – попадание в системный кровоток продуктов белковой деградации) -гиперантигенемия (перегрузка антигенным материалом с формированием иммунодефицита)

-недостаточная инактивация в печени БАВ, в т.ч гормонов (гиперальдостеронизм – отечно-асцитический синдром; гиперэстрогенемия; гипергистаминемия – эрозивные процессы в ЖКТ)

-недостаточное поступление в печень гепатотропных веществ (инсулина, глюкагона – снижение функциональной активности гепатоцитов)

Декомпенсация ПГ наступает при сбросе 90% портальной крови через портосистемные коллатерали к сердцу, минуя печень, приводя к расширению этих коллатералей.

ВРВ пищевода и желудка появляется обычно при повышении градиента давления выше 10 мм рт.ст., а кровотечение из ВРВ возникает при повышении градиента выше 12 мм рт. ст.

К факторам риска развития ВРВ, по данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (ВГА), относят:

–МНО > 1,5;

–диаметр воротной вены > 13 мм;

–тромбоцитопению.

При наличии хотя бы одного фактора рекомендовано проводить ЭГДС для уточнения наличия ВРВ и проводить первичную профилактику кровотечения.

К факторам риска развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка относятся: -класс С по Чайлду – Пью, -«красные маркеры» по данным гастроскопии (гематоцисты, телеангиоэктазии), -злоупотребление алкоголем, -большие узлы по данным ЭГДС

Риск повторного раннего (до 6 недель) кровотечения зависит от: степени тяжести ЦП, размера ВРВ, тяжести эпизода кровотечения (анемия, гипотензия), возраст старше 60 лет, признаки почечной недостаточности. Риск повторного позднего (после 6 недель) кровотечения повышается при наличии выраженной степени ЦП, формирования гепатоцеллюлярной карциномы и продолжения злоупотребления алкоголем.

Клиника При осмотре больного можно выявить расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка (голова медузы).

Однако чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области. Иногда в околопупочной зоне можно выслушать сосудистые венозные шумы. Увеличение селезенки – один из наиболее важных диагностических признаков ПГ. Плотная печень свидетельствует в пользу ЦП, мягкая – за внепеченочный портальный блок. Наличие асцита при ЦП подразумевает развитие печеночной недостаточности. Аноректальные варикозно-расширенные вены необходимо дифференцировать с геморроем, не имеющим отношения к ПГ.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них – клиническое проявление портальной гипертензии (ПГ).

Диагностика У больного с заболеванием печени о развитии ПГ говорят следующие клинические признаки: спленомегалия, асцит, печеночная

энцефалопатия и варикозное расширение вен пищевода. И наоборот, при выявлении любого из этих симптомов необходимо исключить ПГ и цирроз печени.

ЭГДС

Косвенным подтверждением диагноза ПГ служит обнаружение варикозно-расширенных вен пищевода при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Отсутствие ВРВ требует проведения ЭГДС не реже 1 раза в 2 года, при наличии ВРВ эндоскопическое исследование выполняется ежегодно. Кроме того, при ЭГДС обязательно оценивается риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и соответственно необходимость профилактического лечения.

82

Внашей стране наиболее широкое применение получила классификация варикозных вен по степени выраженности:

–I степень – диаметр вен 2–3 мм;

–II степень – диаметр вен 3–5 мм;

– III степень – диаметр вен >5 мм.

По локализации выделяют: изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка.

При выполнении ЭГДС оценивают также наличие и выраженность васкуло- и гастропатии – совокупности макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилатацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений.

Выделяют три степени васкулопатии:

легкая – небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром; средняя – плоские красные пятна в центре розовой ареолы; тяжелая – сочетание с точечными кровоизлияниями.

Напряжение варикозно-расширенных вен может являться прогностическим критерием развития кровотечения:

• Вены при инсуффляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал.

•Вены при инсуффляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной системе высокое, соответственно высок риск развития кровотечения.

УЗИ

При проведении УЗИ признаками ПГ служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.).

Дополнительно

В целях диагностики ПГ реже выполняются такие исследования, как компьютерная томография органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени. Венография (селезеночная или транспеченочная портография) при необходимости позволяет выявить уровень и предположительно причину нарушения портального кровотока.

Определение давления в воротной вене

Нормальное давление в воротной вене – 180-240 мм вод ст ПГ 1 степени – 250-400 мм вод ст ПГ 2 степени – 400 – 600 мм вод ст ПГ 3 степени – более 600 мм вод ст

Оценить давление в воротной вене можно с помощью баллонного катетера, который проводят через бедренную или яремную вену в мелкую печеночную вену до упора. Когда возникает необходимость, давление в воротной вене определяют напрямую, путем ее чрескожной чреспеченочной катетеризации, или косвенно, с помощью трансъюгулярной катетеризации одной из печеночных вен, при которой измеряют давление в ней и давление заклинивания печеночной вены. Последнее повышается при синусоидальной (в том числе при циррозе печени) и постсинусоидальной портальной гипертензии, но не изменяется при пресинусоидальной портальной гипертензии.

«Золотым стандартом» в оценке портальной гипертензии и степени ее выраженности служит портальный градиент давления.ПГ характеризуется патологическим увеличением градиента портального давления (разность давления между воротной и нижней полой веной) и формированием портосистемных коллатералей, шунтирующих часть портального кровотока в системную циркуляцию, минуя печень. Через кубитальную, внутреннюю яремную либо бедренную вену в одну из ветвей печеночной вены вводят до упора катетер, раздувают расположенный на его конце баллон, препятствуя оттоку крови, и измеряют заклиненное печеночное венозное давление. После этого баллон рас пускают и устанавливают уровень свободного печеночного венозного давления. Разница между заклиненным и свободным печеночным венозным давлением представляет собой градиент печеночного венозного давления.

Нормальными значениями градиента портального давления являются 1–5 мм рт. ст.

Клинически значимой ПГ считается, когда появляются объективные признаки заболевания и/или когда градиент портального давления – в случае ЦП его эквивалентом служит градиент печеночного венозного давления – превышает пороговую величину 10 мм рт. ст.

Значения градиента портального давления между 5 и 9 мм рт. ст. соответствуют доклинической ПГ.

Если необходимы дополнительные сведения (например, при подготовке к наложению портокавального анастомоза) или по какой-то причине невозможна чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены, проходимость воротной вены и направление кровотока в ней можно оценить с помощью непрямой портографии, при которой контрастное вещество вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию.

Лечение

Варикозное кровотечение из вен пищевода/желудка Задачи:

– остановка кровотечения;

– возмещение кровопотери;

– лечение коагулопатии;

–предотвращение рецидивов кровотечения;

–предотвращение ухудшения функции печени и осложнений, обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная энцефалопатия и т. д.).

Мероприятия при остром кровотечении

•Восполнение ОЦК, используя осторожное введение свежезамороженной плазмы

•Трансфузия эритромассы для поддержания Hb на уровне 80 г/л и более

•Антибиотикотерапия для предупреждения спонтанного бактериального перитонита

•Профилактика печеночной энцефалопатии

•Проведение ЭГДС сразу при поступлении в стационар

•Баллонная тампонада – используется только при массивном кровотечении как временная мера

•При подозрении на кровотечение из ВРВ как можно раньше должны быть назначены вазоактивные препараты

•Эндоскопическое лигирование является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности выполнения можно использовать эндоскопическую склеротерапию

•При кровотечении из ВРВ желудка применяется тканевой адгезив (N-butyl-cyanoacrylate)

83

Методы лечения и профилактики

•Эндоскопическая склеротерапия

•Эндоскопическое лигирование

•Сочетание лигирования и тромбирования

•TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование)

•Баллонная ретроградная трансвенозная облитерация варикозно-расширенных вен

•Экстренные хирургические вмешательства (пересечение пищевода с помощью сшивающего аппарата – операция Пациоры)

•Назначение β-адреноблокаторов, ингибиторов протонной помпы

•Применение аналогов вазопрессина и соматостатина

Медикаментозная терапия портальной гипертензии

В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на две основные группы:

•Вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты – изосорбид 5-мононитрат). В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином

•Вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают спланхническую вазоконстрикцию и соответственно уменьшают объем портальной крови.

К прямым вазоконстрикторам относится вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин. Эти препараты непосредственно воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов.

Механизм действия непрямых вазоконстрикторов (соматостатин и его синтетический аналог октреотид) связан с подавлением активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона).

Вазоактивные препараты (соматостатин, октреотид, терлипрессин) должны применяться в комбинации с эндоскопическими методами лечения, первое место среди которых принадлежит эндоскопическому лигированию, хотя при отсутствии технической возможности применима эндоскопическая склеротерапия. Паравазальное или интравазальное введение склерозирующих средств также рекомендовано при кровотечениях из изолированных варикозно-расширенных вен желудка.

Для предупреждения инфекционных осложнений необходимо профилактическое назначение антибактериальных препаратов При массивном кровотечении из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, когда проведение лигирования или

склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, больным устанавливают трехпросветный зонд-обтуратор Блэкмора (SengstakenBlakemore).

При локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка можно использовать зонд Linton-Nachlass (устанавливают на срок не более 12–24 ч). У некоторых пациентов после удаления зонда есть вероятность возобновления кровотечения.

Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения большого количества консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению (шунтирующие операции, транссекция пищевода).

Отечно-асцитический синдром

Асцит является частым осложнением ЦП. В течение 10 лет от установления диагноза развивается у 50% больных, после 15 лет - у 80%. 5-ти летняя выживаемость при развитии асцита на фоне ЦП – менее 50%.

Асцит при ЦП может развиваться постепенно, накапливаясь месяцами, а может возникнуть внезапно (чаще этот вариант бывает связан с провоцирующими факторами – употребление алкоголя, кровотечение, инфекция, тромбоз вен (печеночной, воротной) и т.д.). Медленное развитие асцита по мнению некоторых авторов хуже, т.к. нет определенного устранимого фактора.

Патогенез Патогенез сложен и не до конца установлен. Существует 3 теории:

Теория «избыточного наполнения сосудистого русла» («overlap») – повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах под влиянием какого-то стимула вызывает увеличение объема плазмы.

Теория «недостаточного наполнения сосудистого русла» («underfil») - в начале формирования асцита на фоне портальной гипертензии и гипоальбуминемии происходит уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, что активирует натрий-задерживающие механизмы.

Теория «периферической вазодилатации» - первопричиной асцита является дилатация артериол, сопровождающаяся увеличением емкости сосудистого русла, уменьшением эффективного объема плазмы и компенсаторной задержкой натрия в почках.

Клинические проявления Объективно можно обнаружить симптомы, характерные для заболеваний печени – «печеночные знаки», желтуху,

энцефалопатию, гинекомастию, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Живот увеличен в размерах, в положении стоя – отвислый, в положение лежа на спине – распластанный («лягушачий живот»). При перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л) вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, печень и селезенка могут баллотировать.

В практической работе очень удобна классификация асцита в зависимости от его выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я степень проявляется симметричным увеличением живота, 3-я степень представляет напряженный асцит.

Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению клинической симптоматики асцита, то его называют резистентным, что встречается в 10% случаев. Выживаемость

таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%.

Диагностические критерии резистентного асцита:

1.Длительность лечения – интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозировки: антагонисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут

2.Отсутствие ответа на лечение – снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня

3.Ранний рецидив – возврат асцита 2–3-й степени в течение 4 недель от начала лечения

4.Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

–портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;

–почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение содержания сывороточного креатинина на 100% со значением >2 мг/дл у пациентов, которые ответили на лечение диуретиками;

–гипонатриемия – понижение концентрации сывороточного Na более чем на 10 ммоль/л до уровня <125 ммоль/л;

–гипокалиемия – снижение содержания сывороточного К <3,5 ммоль/л;

Диагностика При обращении к врачу пациента с впервые выявленным асцитом обязательно исследование асцитической жидкости –

абдоминальный парацентез. Цель – выявление причины возникновения асцита с использованием биохимического и цитологического анализов. Если больному с асцитом ранее уже был установлен и доказан диагноз ЦП, то показаниями к проведению диагностического парацентеза служат:

•Факт госпитализации пациента

•Признаки перитонита или инфекции

•Печеночная энцефалопатия

•Ухудшение функции почек

•Желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков)

Больным с напряженным асцитом для облегчения их состояния и уменьшения одышки выполняется лечебный объемный парацентез.

Парацентез – достаточно безопасная процедура, при правильном проведении осложнения составляют менее 1%. Забор АЖ проводят в стерильных условиях. Врач обязательно должен надеть стерильные перчатки и маску. Кожу пациента обрабатывают антисептиком, затем место прокола обкладывают стерильной тканью.

Эвакуация АЖ осуществляется с помощью мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводят на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2–4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости. Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожу смещают вниз на 2 см.

Исследование асцитической жидкости

Обычно АЖ прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур. Электролитный состав аналогичен другим внеклеточным жидкостям. В АЖ подсчитывают также количество лейкоцитов (и их процентное соотношение), эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток и бактерий. Подсчет лейкоцитов важен для выявления СБП, который встречается у 15%

госпитализируемых пациентов с ЦП и асцитом. Содержание нейтрофилов >250 клеток/мм3 (0,25×109/л) является критерием СБП при отсутствии перфораций или воспаления органов брюшной полости. Уровень эритроцитов при цирротическом асците обычно не превышает 1 тыс. клеток/мм3; геморрагический асцит (>50 тыс. клеток/мм3) обнаруживается у 2% пациентов с циррозом, из которых ⅓ имеет ГЦК. У половины больных с геморрагическим асцитом причину его установить не удается.

При биохимическом исследовании в АЖ обычно определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), триглицеридов. Всем пациентам необходимо выполнять посев АЖ на стерильность. Для исследования на аэробную и анаэробную культуру полученную АЖ следует немедленно поместить во флаконы с питательной средой и отправить в лабораторию. Во многих исследованиях установлено, что немедленный посев на гемокультуру позволяет идентифицировать микроорганизм в 72–90% случаев СБП.

Обязательные и дополнительные лабораторные тесты при исследовании асцитической жидкости

Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по следующей формуле: СААГ = альбумин сыворотки – альбумин АЖ. Значения СААГ 1,1 г/дл и больше в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита

Дифференциальная диагностика причин развития асцита в зависимости от уровня СААГ

Лечение

Пациенты с 1-й степенью заболевания не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с ограничением соли.

При 2-й степени выраженности асцита больному рекомендуется диета с ограничением поступающего с пищей натрия

4,6–6,9 г соли в день, что означает приготовление пищи без добавления соли и назначается диуретическая терапия.

Пациентам с 3-й степенью асцита проводят парацентез с назначением альбумина – 8 г на каждый удаленный литр АЖ в целях профилактики циркуляторных расстройств.

Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом, – трансплантация печени.

85