Материал: otvety_vvv-konvertirovan-pronumerovano

вмоче и крови, печеночных ферментов и билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ по содержанию креатинина в крови) и оценка функции щитовидной железы показаны

вследующих случаях:

1.Перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов, для контроля их безопасности

2.Выявление устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа)

3.Для определения прогноза

1.Для выявления анемии, которая может давать сходные с СН симптомы и клинические признаки; кроме того, анемия может провоцировать усугубление СН

2.Для определения прогноза

1.Для исключения альтернативной причины одышки (если уровень ниже значения, используемого для исключения СН – ее наличие крайне маловероятно)

2.Для определения прогноза

1.Для выявления обратимой ишемии миокарда

2.Как часть обследования больного перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения

3.Для выбора рекомендаций по физической активности

4.Для определения прогноза

1. ЭХОКГ(величина ФВ ЛЖ)

-Умеренно сниженная ФВ – 45-36%

-Значительно сниженная ФВ – 35-25%

-Резко сниженная ФВ – менее 25%

2.ЭКГ

3.Уровень МНП(мозговой натрийуретический пептид)

Дополнительное диагностическое исследование. Исследуется коллоидно-осмотическое состояние крови: интегральные показатели белкового и водноэлектролитного обменов, содержание их основных составляющих в плазме (электролитов, неэлектролитов, коллоидов, объема плазмы).

Проводится исследование следующих показателей:

1)определение объема жидкостных пространств (объема циркулирующей крови);

2)осмотических показателей (содержания натрия в сыворотке, среднего объема эритроцитов, осмолярности);

3)разведения или гемоконцентрации в крови – концентрации гемоглобина в крови, гематокритной величины, количества эритроцитов в крови, концентрации общего белка в сыворотке.

Исследуется электролитный баланс натрия, калия, кальция и др. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки левого или правого предсердия и др. ЭхоКГ-исследование определяет увеличение полостей, снижение сократительной способности миокарда.

Рентгенологическим исследованием устанавливается расширение полостей сердца, центральный и периферический венозный застой. Доплеровское ЭхоКГ-исследование определяет замедление кровотока, уменьшение ударного и минутного объемов крови, увеличение массы

циркулирующей крови.

-ß-адреномиметики

1. Добутамин

2. Допексамин

-Переферические вазодилататоры

1.Нитраты (только при ИБС, стенокардии)

2.Антагонисты Са (амлодипин) только при АГ, лёгочной гипертензии, клапанной регургитации - Антиаритмические средства. Назначать только при опасных аритмиях

1.БАБ

2.Амиодарон 100 – 200 мг/сут

3.Соталол

4.Для контроля ЧСС БАБ + Дигоксин

Лечение при диастолической дисфункции ЛЖ(ФВ > 45%)

1.ИАПФ

2.Диуретики

3.Нитровазодилататоры (нитраты, антагонисты Са)

4.Блокаторы АТ-рецепторов

Немедикаментозные мероприятия при ЗСН

1.Контроль массы тела

2.Ограничение физ.активности, с возвращением к физ.тренировке после компенсации

3.Ограничение NaCl(при III ФК до 2 г/сут)

4.Ограничение потребности жидкости (1 – 2 л/сут)

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии,

ведущим проявлением ЯБ служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

53

ЯБ - это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в большинстве случаев инфекционного происхождения, с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищевого канала как ответа на нарушение эндогенного баланса местных факторов «агрессии» и «защиты»

Актуальность:

•сохраняется высокая частота и распространенность язвенной болезни (ЯБ),

•длительное течение с возможным формированием часто рецидивирующих и трудно рубцующихся язв,

•риск развития серьезных осложнений, требующих во многих случаях проведения оперативных вмешательств,

•Значительные экономические расходы на обследование и лечение таких пациентов.

•растущая устойчивость H. Pylori к антибиотикам.

•ЯБ относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до 15%, в среднем 7-10% взрослого населения) - 2 место после ИБС.

•В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100 населения.

•Пик заболеваемости 35-40 лет.

•Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз выше по сравнению с язвенной болезнью желудка.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы

В настоящее время известно, что без хеликобактера нет только хеликобактер-ассоциированной язвы.

Патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого

и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде «весов».

Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводит к нарушению этого равновесия и возникновению язвы. Если весы в равновесии, ЯБ у человека не развивается.

Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин,серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов.

Гиперсекреция соляной кислоты может быть связана с генетическими факторами ( увеличение количества обкладочных клеток, гиперпродукция гастрина в ответ на прием пищи) или с нарушением нейроэндокринной регуляции (усиление вагусного влияния, гиперплазия и гиперфункция клеток APUD-системы, продуцирующих гастрин и гистамин)

Роль H. Pylori.:

-выработывают ферменты, повреждающие защитный барьер слизистой оболочки (уреаза,протеазы, фосфолипазы), а также различные цитотоксины.

Наиболее патогенными являются VacA-штамм H. Pylori (есть вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиалия), CagA-штамм (есть ген, связанный с выработкой цитотоксина).

- способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей =>

воспаление =>

-формирование поверхностного антрального гастрита и дуоденита, повышение уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

- избыток HCl на фоне относительного дефицита бикарбонатов =>прогрессирование дуоденита, появление участков желудочной метаплазии. В таких участках благоприятные условия для хеликобактера, идет активное его размножение => формирование язвенного дефекта.

Ассоциированными с H. pylori оказывается около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка. H. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.

Характерна сезонность обострений – ЯБ чаще обостряется в весеннеосенний период.

Другие симптомы:

-диспепсический синдром (синдром язвенной диспепсии): отрыжка кислым, тошнота, запоры, рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение.

-похудание (несмотря на нормальный аппетит, больные ограничивают себя в еде, боясь усиления болей; некоторые пациенты почти полностью отказываются от еды)

-важно помнить, что примерно у трети больных язвенная болезнь протекает бессимптомно

Особенности ЯБ ДПК:

Чаще встречается у молодых мужчин. У женщин – в постклимактерическом периоде. Чаще язва ДПК локализуется на задней стенке луковицы. Встречаются так же зеркальные «целующиеся» язвы – на задней и на передней стенках луковицы ДПК.

Основной клинический признак – поздние эпигастральные боли (через 2-3 часа после еды), «голодные», «ночные» боли. Боль облегчается приемом пищи или щелочей. При сопутствующем дуодените пациенты страдают от упорных ночных болей. Боли при ЯБ ДПК могут быть не связаны с приемом пищи.

Течение язвенной болезни:

1.Легкое. Обострение язвы не более 1 раза в 1–3 года, заживление пептического дефекта заканчивается к 5—6-й неделе от начала проводимой терапии, выраженность болевого и диспепсического синдромов умеренная.

2.Средней тяжести. Рецидивирование не менее 2 раз в год, эпителизация язвы – в течение 7—12 недель, выраженность болевого и диспепсического синдромов.

3.Тяжелое. Периоды ремиссии не превышают 3–4 месяца. Кроме выраженного болевого синдрома, имеются осложнения.

Диагностика:

-Жалобы, анамнез, клиническая картина

-Физикальное обследование:

При осмотре возможно выявление вегетативной дисфункции – повышенная потливость, выраженный дермографизм (красный или белый), при разговоре с пациентом заметна выраженная раздражительность, эмоциональная лабильность.

Часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в той же области (+ симптом Менделя). Но эти признаки не являются строго специфичными для обострения болезни. Возможно обнаружение усиленной перистальтики желудка и спастического состояния кишечника.

-Лабораторная диагностика:

55