Материал: Острые кишечные инфекции

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ОСВОЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ:1. Краткая характеристика возбудителей дизентерии.2. Эпидемический процесс при дизентерии.3. Основные звенья патогенеза острой дизентерии.4. Клинические синдромы, характерные для острой ди­зентерии.5. Клинические варианты острой дизентерии.6. Тяжелые проявления дизентерии, возможные в течение заболевания.7. Показания к госпитализации больных острой дизенте­рией.8. Дифференциальный диагноз острой дизентерии.9. Методы лабораторной и инструментальной диагностики дизентерии, применяемые в амбулаторных условиях.10. Принципы терапии острой дизентерии в амбулаторных условиях.11. В чем заключается реабилитация реконвалесцентов острой дизентерии?12. Содержание работы в очаге заболевания дизентерией.13. Профилактика дизентерии в бытовых условиях.14. Диетотерапия пациента с острой дизентерией в разные периоды болезни,Вводная задачаБольная М. 38 лет, жалуется на слабость, повышение тем­пературы тела, головную боль, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, учащенный жидкий стул со слизью и кровью, ложные позывы на дефекацию. Больной себя счита­ет со вчерашнего дня, когда почувствовала озноб, слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота. Через несколько часов появился жидкий стул со слизью, 5-6 раз за вечер и ночь. Температуру тела не измеряла. Самостоя­тельно принимала левомицетин. Сегодня с утра температура тела 37,9°С, боли в животе стали более выраженными, лока­лизуются преимущественно слева. Появились ложные позы­вы. Объем испражнений уменьшился, появилась примесь кро­ви. Частота стула за прошедшие сутки около 15 раз. Данные осмотра больной: состояние средней тяжести, температура тела 38,4° С. Кожа обычной окраски, горячая, сухая. Тургор ее не снижен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удов­летворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык су­ховат, обложен у корня. Живот не вздут, мягкий, при паль­пации болезненный в нижнем отделе, больше слева. Пальпи­руется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Осмотр испражнений: скудные, бескаловые, в виде слизи с прожилками крови.

Ведущими клиническими синдромами у данной больной являются интоксикация (повышение температуры тела, озноб, головная боль, головокружение, слабость) и колитический синдром (схваткообразные боли внизу живота, больше слева, ложные позывы, учащенный жидкий стул со слизью и кровью в виде «ректального плевка», болезненная и спазмирован­ная сигмовидная кишка). Эти синдромы являются опорными в клинике острой дизентерии, что дает основание заподо­зрить ее у больной. Утвердиться в диагнозе помогут алго­ритм диагностики дизентерии, схема ориентировочной основы действия врача и дифференциально-диагностические таб­лицы.СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА
ДИЗЕНТЕРИЮ

Этапы действий врача	Алгоритм (последовательность клинической оценки)	Ориентировочные признаки (критерии контроля)
1. Выслушать жалобы	Выяснить у больного наличие лихорадки, рвоты, жидкого стула, патологических примесей в нем, болей в животе, слабости, сухости во рту, жажды	Для дизентерии характерны слабость, познабливание или озноб, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, боль в мышцах - признаки интоксикации. Обусловлены эндотоксинемией, нейротропным действием токсина, поражением ЦНС и вегетативной нервной системы. Через несколько часов (или одновременно) - схваткообразная боль в животе преимущественно в левой подвздошной области, частый жидкий стул с примесью слизи и крови в виде прожилок, ложные позывы на дефекацию, тенезмы - обусловлены воздействием токсина на слизистую кишечника, нервные окончания
2. Установить анамнез заболевания	Выявить остроту развития болезни, порядок появления признаков, синдромов интоксикации, и поражения желудочно-кишечного тракта, наличие обезвоживания	Характерно острое развитие болезни с симптомов дистального колита и интоксикационного синдрома. В типичных случаях местные симптомы преобладают над общими. В зависимости от тяжести течения интенсивность этих проявлений различна. При гастроэнтеритическом варианте болезни возможно обезвоживание
3. Собрать эпидемиологический анамнез	Уточнить наличие контактов с больными острыми кишечными заболеваниями, групповой характер заболевания, условия хранения продуктов (особенно молочных), употребление воды из открытых водоемов	Источником инфекции являются больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и бактерионосители. Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи - пищевой, водный, контактно-бытовой.
4. Изучить анамнез жизни	Выяснить наличие хронических заболеваний органов пищеварения	Хронические заболевания органов пищеварения, глистные и протозойные инвазии, аллергические реакции утяжеляют течение дизентерии, способствуют хронизации и требуют лечения после купирования острых проявлений инфекции.
5. Произвести клиническое обследование больного: кожа, слизистые оболочки	Осмотреть кожу, обратить внимание на цвет, влажность, тургор, температуру	Возможны бледность, цианоз, похолодание, что обусловлено нарушением функции вегетативной нервной системы. Сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи обусловливаются дегидратацией при гастроэнтеритическом и гастроэнтероколитическом вариантах острой дизентерии. Температура обычно повышена
периферические лимфоузлы	Последовательно осмотреть все группы лимфатических узлов	Не изменены
органы дыхания	Определить частоту и характер дыхания. Произвести перкуссию и аускультацию легких	Характерных изменений нет
сердечно-сосудистая система	Определить частоту и характер пульса. Выслушать тоны сердца. Измерить АД	Возможны тахикардия, гипотония, систолический шум на верхушке. В тяжелых случаях - коллапс. Обусловлены интоксикацией, поражением адреналового аппарата
органы пищеварения	Произвести осмотр языка и органов брюшной полости, испражнений больного	Для острой дизентерии характерна обложенность языка. При пальпации живота в типичных случаях определяется болезненность в нижних отделах или в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненна и спазмирована. Стул жидкий в небольшом количестве со слизью и кровью в виде катарального, катарально-геморраги-ческого, эрозивного и язвенного процессов

Таблица 1Дифференциальная диагностика острой дизентерии с другими кишечными инфекциями

Заболевание	Отличительные признаки
Сальмонеллез (гастроэн-тероколитический вариант)	Кровь равномерно окрашивает испражнения (стул в виде «мясных помоев»); выделение идентичного возбудителя из испражнений, рвотных масс
Кампилобактериоз	Чаще болеют дети; стул обильный, каловый, увеличение печени; выделение кампилобактерий из испражнений
Ротавирусный гастроэнтерит	Боли внизу живота; нет спазма и болезненности сигмовидной кишки; нет примеси крови в кале; гиперемия и зернистость слизистой оболочки глотки; инъекция сосудов склер, лейкопения
Амебиаз	Постепенное начало; склонность к затяжному и хроническому течению; боль в животе больше справа; нет спазма и болезненности сигмы; увеличение печени; похудание, астенический синдром, анемия; эозинофмлия; пребывание в жарких районах
Иерсиниозы	Катаральные явления; дизурические явления; артралгии, миалгии; сыпь, шелушение кожи кистей и стоп; полиаденопатия; увеличение печени
Балантидиаз	Волнообразное течение, склонное к переходу в хроническое; стул обильный, водянистый с гнилостным запахом; гепатолиенальный синдром; потеря веса, анемия; лимфоцитоз, увеличенная СОЭ; деятельность человека, связанная со свиноводством
Шистосомоз	Длительное течение, лихорадка, кашель с мокротой, одышка, гепатолиенальный синдром, портальная гипертензия, дерматит, эозинофилия, пребывание в тропическом поясе

Таблица 2Дифференциальный диагноз острой дизентерии с заболеваниями неинфекционной природы

Заболевание	Отличительные признаки
Острый аппендицит	Боль в животе предшествует повышению температуры и расстройству стула и носит не схваткообразный, а постоянный характер; нет спазма и болезненности сигмовидной кишки; стул сохраняет каловый характер; нет примеси крови в кале; есть симптомы острого аппендицита; прогрессирующее нарастание симптомов раздражения брюшины; может развиться на фоне острой дизентерии
Острая непроходимость кишечника	Интенсивные боли в животе; вначале соответствующие уровню непроходимости, затем - разлитые,- последующая задержка стула и газов, вздутие живота; усиленная перистальтика; характерные данные при обзорной R-графии брюшной полости (горизонтальные уровни в тонкой кишке); быстрое ухудшение состояния больного
Тромбоз мезентериальных сосудов	Чаще всего в возрасте старше 40-50 лет с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы; сильные (невыносимые) боли в животе, нет спазма и болезненности сигмовидной кишки, несоответствие между тяжестью общего состояния больных и выраженностью болевых ощущений с данными физикального обследования живота
Неспецифический язвенный колит	Постепенное начало, реже - острое, часто отмечается непереносимость молока, вначале примесь крови появляется в оформленном кале; похудание, лихорадка, анемизация, увеличение печени, селезенки, значительное увеличение СОЭ
Рак прямой или сигмовидной кишки	Чаще у больных в возрасте старше 50 лет, постепенное развитие болезни; первоначальные признаки болезни характеризуются появлением патологических выделений из кишки (слизь, кровь, гной); кровь в испражнениях преимущественно темного цвета; чувство неполного опорожнения кишечника, затруднение акта дефекации; чередование запоров и поносов; боль в животе постоянная, соответствующая локализации опухоли; синдром «малых признаков»
Отравление тяжелыми металлами (ртуть, свинец и их соли)	Наряду с желудочно-кишечными расстройствами отчетливо поражаются и другие органы (ЦНС, печень, почки, кровь); указание на контакт с тяжелыми металлами в анемнезе

Решите ситуационные задачиЗадача 1Больная К. 32 лет, продавец в магазине «Молоко», забо­лела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомо­гание, умеренную головную боль, познабливание, затем воз­никло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одно­временно с указанными симптомами появились схваткооб­разные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23,08 боли в животе усилились и локализо­вались преимущественно слева. Стул за ночь около. 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, бо­лезненные позывы на стул. Температура утром 39,4°С. Вы­зван на дом врач амбулатории. Больная проживает в от­дельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здо­ровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамне­зе нет.Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°С. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания па­тологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы сли­зи с прожилками крови.1. Диагноз и его обоснование.2. Как следует решить вопрос о госпитализации?3. Какие документы следует оформить при выявлении больного острой дизентерией?4. Какие лабораторные исследования необходимо про­вести у данной больной?5. Наметьте план лечения больной.Задача 2У больной, о которой шла речь в задании 1, получены следующие результаты лабораторных исследований: общий анализ крови: Нb - 122 г/л, Le - 10,2-109/л, лейкоформула: сегм. - 47%, палочк. - 15%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 10%, СОЭ - 12 мм/час;- общий анализ мочи - без патологии;- при посеве испражнений - выделена шигелла Флекснера 2а.1. Сформулируйте окончательный диагноз.2.Какие противоэпидемические мероприятия в очаге сле­дует провести участковому врачу?3. Когда и при каких условиях эта больная может при­ступить к работе?4. Какую работу предстоит провести врачу амбулатории с этой больной после прекращения острых проявлений бо­лезни?

Задача 3Больной Н. 29 лет, студент МИФИ, обратился к участ­ковому врачу с жалобами на тошноту, постоянные боли во­круг пупка и внизу живота, частый жидкий стул со слизью и кровью, слабость, озноб, сухость во рту, жажду. Заболел накануне утром, когда почувствовал недомогание, голов­ную боль. Связал эти проявления с бессонной ночью (гото­вился к экзаменам). Поехал в институт, но вынужден был вернуться из-за возобновления тошноты и позывов на рво­ту. Дома была многократная рвота (около 10 раз). Появи­лись сильные боли вокруг пупка. Через час начался жид­кий стул, обильный, водянистый. В момент осмотра рвоты нет, сохраняются боли в животе, преимущественно в ниж­нем отделе. Они стали более выраженными и усиливаются при дефекации. Стул 10 раз за сутки, водянистый. Контакт с людьми, у которых отмечались желудочно-кишечные рас­стройства, отрицает. При осмотре: температура тела 39,0°С, бледен, отмечается цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. В легких — без изменений. Тоны сердца приглушены, рит­мичные. Пульс 100 уд/мин, АД 100/55 мм рт.ст. Язык су­хой, обложен серым налетом. Живот вздут, мягкий, уме­ренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпа­ции. Каловые массы осмотрены врачом: они обильные, жид­ко-кашицеобразной консистенции с незначительной при­месью слизи и крови на поверхности.1. Предположительный диагноз.2. Какие особенности терапевтической тактики вытекают из характера течения болезни?3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф­ференциальный диагноз?Задача 4Больной Б. 56 лет, инженер, обратился к участковому 3 врачу повторно с жалобами на слабость, постоянные боли Iвнизу живота с иррадиацией в крестец, частый жидкий стул со слизью и кровью. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение последних четырех месяцев отмечал запоры. Месяц назад появилось чувство распирания живота, схваткообраз­ные умеренные боли внизу живота, которые нарастали в интенсивности и приняли постоянный характер. Тогда же стал отмечать появление в кале слизи, испражнения в виде «овечьего кала». При первичном обращении к врачу полик­линики по месту жительства был поставлен диагноз «хро­нический спастический колит», рекомендованы спазмолити­ки, фестал. Неделю назад заметил в кале примесь темной крови. Объективно: температура тела 36,7° С, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные по­кровы и видимые слизистые бледные. Периферические лим­фоузлы не пальпируются. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. Язык влаж­ный, обложен у корня грязно-серым налетом, живот не­сколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации в ниж­них отделах. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненна, малоподвижна. Осмотренные каловые массы представляли собой одну слизь.