Материал: Лекции по пропедевтике внутренних болезней

Анамнез болезни

Острый бронхит обычно возникает вскоре после перенесенного ОРЗ, реже одновременно с ним, инкубационный период длится 3-5 дней. Продолжительный период респираторно-синцитиальной вирусной инфекции характеризуется недомоганием, головной болью, насморком, кашлем. Катаральные явления у взрослых выражены слабо.

Анамнез жизни

Позволяет выявить предрасполагающие факторы.

Status prаesens

При общем осмотре симптомов, характеризующих острый бронхит, практически не выявляется. Если острый бронхит развился на фоне гриппа, выявляется herpes labialis.

Осмотр грудной клетки — патологических изменений, как правило, нет.

Частота дыхательных движений может быть увеличена при выраженной интоксикации, поражении мелких бронхов и бронхиол.

При пальпации грудной клетки может быть болезненность в межреберьях в проекции прикрепления диафрагмы.

Перкуторный звук над легочными полями обычно не меняется. Однако при дистальном остром бронхите с нарушением бронхиальной проводимости легочный звук с коробочным оттенком или истинно коробочный.

Аускультативно у всех больных отмечается усиленное везикулярное (именуемое жестким) дыхание. Хрипы сухие, реже влажные, калибр которых зависит от уровня пораженных бронхов: при вовлечении в процесс крупных бронхов хрипы сухие басовые и влажные крупнопузырчатые, мелких бронхов — дискантовые сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Бронхофония не изменена.

Исследование других внутренних органов при остром бронхите мало информативно и лишь отражает степень общей интоксикации организма (тахикардия, непостоянный систолический шум на верхушке сердца)

Параклинические исследования

Анализ крови — может не выявить изменений вообще, либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови — возможно появление С-реактивного белка, повышение содержания сиаловых кислот, ?2-глобулиновой фракции белков плазмы.

Мокрота — имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, иногда с прожилками крови. В мокроте обнаруживают цилиндрический эпителий, макрофаги и другие клеточные элементы.

R-графия легких — можно выявить усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека.

Течение

Течение острого бронхита обычно легкое с постепенным урежением, стиханием и полным прекращением кашля, отделения мокроты на фоне нормализации самочувствия и температуры, сохранения нормальных показателей крови или их быстрой нормализации. Длительность клинических проявлений заболевания 7-14 дней с последующим выздровлением.

Принципы лечения

Режим постельный, госпитализация в стационар не показана. Обильное теплое питье с медом, малиной, липовым цветом, подогретые щелочные минеральные воды. Противовоспалительные средства (аспирин). Отхаркивающие средства (бромгексин, настойка термоксиса, мукалтин), аскорбиновая кислота, банки, горчичники. Физиотерапия: ингаляции гидрокарбоната натрия. Иммунокорректоры (эхиноцин, интерферон). При неэффективности симптоматической терапии в течении 2-3 дней, а также тяжелом течении болезни назначают антибиотики и сульфаниламиды.

91

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса и склеротическими изменениями в более глубоких слоях бронхов, сопровождается нарушением очистительной и защитной функции бронхов и гиперсекрецией слизи, клинически проявляется продуктивным кашлем по меньшей мере в течении 3 месяцев в году на протяжении 2 последующих лет.

Эпидемиология

Около 20% мужского населения страдают хроническим бронхитом. В последние годы рост табакокурения у женщин ведет к отчетливому приросту заболеваемости хроническим бронхитом среди них. Наиболее распространен хронический бронхит в Великобритании, в связи с чем он получил название “английская болезнь”. Общее число больных в этой стране более 10 млн. человек.

Этиология

1.Токсико-химические агенты (полютанты).

1.1Курение — табачный дым содержит более 2000 токсичных компонентов, из которых наиболее опасны полициклические ароматические углеводороды, крезолы, радиоактивные металлы, окись углерода, окись азота, цианид водорода. 3/4 — всех больных хроническим бронхитом заболевают в результате курения. Большое значение имеет пассивное курение.

1.2Неорганическая пыль — цементная, угольная.

1.3Токсические пары и газы — хлор, аммиак, кислоты

2.Бронхо-легочная инфекция

2.1Вирусная инфекция

2.2Бактериальная инфекция

3.Предрасполагающие факторы: климатический фактор (сырая и холодная погода), наследственная предрасположенность к хроническому бронхиту

Патогенез

Ведущее значение имеет повреждающее действие различных факторов на бронхиальный эпителий и подавление местных факторов защиты. Это является предпосылкой к повторному, легко возникающему инфицированию бронхиального дерева и в результате повторных воспалительных процессов в стенке бронхов возникают и накапливаются выраженные анатомические изменения: гипертрофия бронхиальных желез, увеличение количества бокаловидных клеток и резкое уменьшение реснитчатых клеток. Возникает избыточное количество вязкого клейкого секрета, который с трудом выводится и является средой для вторичной инъфекции. В конечном итоге происходит необратимая обструкция бронхиального дерева, нарушается вентиляция и возникает альвеолярная гипоксия.

Классификация

1.Основные формы

1.1Хронический простой (необструктивный) бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений.

1.2Хронический гнойный (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений.

1.3Хронический обструктивный бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.

1.4Хронический гнойно-обструктивный бронхит, протекающий с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции

2.Особые формы

2.1геморрагический хронический бронхит

2.2фибринозный хронический бронхит

По уровню поражения бронхиального дерева: проксимальный с преимущественным поражением крупных бронхов, дистальный с преимущественным поражением мелких бронхов

92

По течению: латентное, с редкими обострениями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующее По фазе: обострение, ремиссия Осложнения: эмфизема легких, кровохарканье, дыхательная недостаточность, легочная гипертензия

Клиническая картина

Жалобы: типичными являются кашель, выделение мокроты и одышка.

Кашель — в начале заболевания возникает по утрам, сразу же вскоре после пробуждения больного, и сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Характерный кашель с мокротой по утрам объясняется уменьшением активности реснитчатых клеток и активности дыхательных движений в ночное время. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в теплые и сухие летние дни может полностью прекращается. В дальнейшем кашель постепенно нарастает, отмечается в течение всего дня и ночью, а также во все времена года.

Выделение мокроты — существенный клинический признак хронического бронхита на ранних стадиях хронического бронхита выделяется скудная мокрота слизистого характера. В дальнейшем появляется слизисто-гнойная и гнойная мокрота при очередном обострении заболевания. Прогрессирование хронического бронхита приводит к постоянному выделению гнойной мокроты вне зависимости от фаз обострения и ремиссии. Гнойная мокрота отличается повышенной вязкостью. Откашливание такой мокроты по утрам — весьма мучительная процедура. Отделение мокроты ухудшается в сырую погоду или после употребления алкоголя. При резком обострении заболевания количество мокроты увеличивается. Количество мокроты при хроническом бронхите обычно не превышает 50 мл/сут., а при гнойном бронхите с формированием бронхоэктазов может быть весьма значительным. В ряде случаев возможно кровохарканье.

Одышка — характерный симптом обструктивного бронхита, который так и называют “бронхит с одышкой”. В начале одышка возникает только при значительной физической нагрузке и постепенно нарастает в течение ряда лет. Показательны одышка или чувство затрудненного дыхания по утрам, исчезающие после откашливания мокроты. На ранних стадиях болезни одышка может возникать только при обострениях процесса, сопровождаясь надсадным кашлем и свистящим дыханием. У большинства больных одышка, незаметно возникнув, в течение многих лет незаметно прогрессирует.

Anamnesis morbi

Выясняем наличие этиологических факторов, в первую очередь курение. Заостряем внимание на продуктивном кашле по меньшей мере в течение 3 месяцев ежегодно на протяжении двух последних лет при отсутствии других причин продуктивного кашля (бронхоэктазы, абсцесс, туберкулез, рак легкого и т.п.)

Anamesis vitae

?генетическая предрасположенность

?профессиональные вредности

Status presens

Вначальных стадиях заболевания и в период ремиссии общий осмотр малоинформативен. Прогрессирование хронического бронхита вызывает появление бледности кожных покровов, акроцианоз, в далеко зашедших случаях отеки нижних конечностей. Форма грудной клетки постепенно изменяется, приобретая вид бочкообразной, (эмфизематозной). Экскурсия грудной клетки ограничена. Голосовое дрожание равномерно ослаблено. Перкуторный звук имеет коробочный оттенок. Нижние границы легких опущены, подвижность нижнего края легких значительно снижена. При аускультации легких заметно удлиняется выдох, дыхание жесткое, а при развитии эмфиземы дыхание ослабленное везикулярное.

Побочные дыхательные шумы — сухие хрипы, обусловленные вязкой мокротой в бронхиальном дереве. В крупных бронхах хрипы басовые, низкой тональности. В средних бронхах — жужжащие хрипы. В мелких бронхах хрипы высокой тональности (свистящие, шипящие). Хрипы низкой тональности лучше слышны на вдохе, высокой — на выдохе. Хрипы высокой тональности на выдохе, свидетельствующие о поражении мелких бронхов, определяют при горизонтальном положении больного и форсированном дыхании.

Удлинение вдоха и появление свистящих хрипов на выдохе только при форсированном дыхании или лежа расценивают как “скрытую бронхиальную обструкцию”.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляют синусовую тахикардию. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на легочной артерии. Лабораторные исследования малоинформативны.

93

Исследование функций внешнего дыхания выявляет обструктивный тип нарушения, о чем свидетельствует снижение индекса Тиффно, R-графия легких выявляет деформацию легочного рисунка, диффузный сетчатый пневмофиброз и симптомы эмфиземы легких.

Принципы лечения

1.Лечение в период обострения:

1.1Устранение причинных факторов (курение)

1.2Диета, богатая витаминами с ограничением углеводов

1.3Эндобронхиальная санация и ингаляционная терапия бронхолитиками

1.4Антибактериальная терапия

1.5Отхаркивающие средства

1.6Лечебная физкультура

2.Лечение в период ремиссии:

2.1Общеукрепляющая терапия

2.2Лечебная физкультура

2.3Санаторно-курортное лечение

94

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Пневмония - это инфекционное воспаление легочной паренхимы, а именно части легких, локализованной дистально по отношению к конечным бронхиолам, включающей в себя бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами.

Эпидемиология

Заболеваемость острыми пневмониями составляет приблизительно 14 на 1000 населения. При этом в Европе на 1 диагностированный случай приходится несколько недиагностированных. Чаще болеют мужчины.

Классификация

1.По этиологии: бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, смешанные (вирусно-бактериальные, бактериально-микоплазменные и др.), аллергические, инфекционноаллергические, неустановленной этиологии

2.По патогенезу:

2.1первичные

2.2вторичные: связанные с циркуляторными расстройствами, вследствии аспираций и сдавления бронхов, травматические, после операции, токсические, термические, связанные с воздействием других физических факторов (например, лучевые), септические, связанные с обострением хронического обструктивного бронхита, прочие вторичные пневмонии

3.По клинико-морфологическим характеристикам:

3.1Паренхиматозные: крупозные, очаговые

3.2Инстерстициальные

4.По локализации и протяженности:

4.1Односторонние (левосторонние, правосторонние): тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, центральные, прикорневые

4.2Двусторонние

5.По тяжести:

5.1Крайне тяжелые

5.2Тяжелые

5.3Средней тяжести

5.4Легкие и абортивные

6.По течению: острые, затяжные

Патогенез

Первичные — пневмонии, возникшие у человека со здоровыми до того легкими и при отсутствии других заболеваний органов и систем, способствующих развитию пневмонии.

Вторичные — пневмонии, возникшие на фоне хронического бронхо - легочного заболевания или как осложнение в течении инфекционных заболеваний, лейкозов, сепсиса.

Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, попадают в легкие одним из четырех путей: вдыхание с воздухом, аспирацией из носо- и ротоглотки, гематогенным распространением из отдаленного очага инфекции, непосредственным распространением из соседнего инфицированного участка ткани или в результате проникающего ранения грудной клетки

Клиническая картина

В зависимости от клинических проявлений и морфологической картины различают крупозную пневмонию

иочаговую пневмонию, которые имеют существенные различия и их стоит рассматривать отдельно.

Крупозная пневмония

Синонимы: “классическая пневмония”, долевая пневмония, плевропневмония, альвеолярная пневмония.

Крупозная пневмония — острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, характеризующееся долевым или сегментарным поражением с богатым фибрином экссудатом и циклическим течением клинико-морфологической картины.

95