У большей части больных повышение артериального давления протекает бессимптомно. Однако у части больных встречаются жалобы на головную боль, боль в области сердца, ухудшение зрения, одышку.
Злокачественный гипертонический синдром характеризуется особенно высоким и стойким диастолическим давлением (выше 130 -140 мм рт.ст.), резким снижением зрения вплоть до слепоты, сердечной недостаточностью и энцефалопатией. Развитие гипертонического синдрома значительно ухудшает прогноз нефрита.
Нефротический синдром
Одно из характерных проявлений острого и хронического заболеваний почек. Клинически нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией (3,5 гр/сут и более), нарушением белкового, липидного и водно-солевого обмена с гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией и массивными отеками вплоть до анасарки.
Нефротический синдром служит истинным проявлением почечной патологии. В основе нефротического синдрома лежат два типа почечных изменений — амилоидоз или гломерулярные поражения. Патогенез нефротического синдрома до конца не ясен.
Почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность
синдром, характеризующийся внезапно развивающимися азотемией, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, обычно возникающего одновременно.
Этиология острой почечной недостаточности: шоковая почка (травмы, бактериемический шок, кардиогенный шок и др.), токсическая почка (действие нефротропных ядов), сосудистая обструкция, острая обструкция мочевых путей
Выделяют 4 периода острой почечной недостаточности:
?период начального действия этиологического фактора,
?олигоанурический период,
?период восстановления диуреза,
?выздоровление.
Впервом периоде преобладают симптомы того состояния, которое приводит к острой почечной недостаточности. Второй период — период резкого уменьшения или прекращения диуреза. Нарастает азотемия, появляются тошнота, рвота, коматозное состояние, из-за задержки натрия и воды развивается внеклеточная гипергидратация, которая проявляется увеличением массы тела, полостными отеками, отеком легких, мозга. Спустя 2- 3 недели олигурия — анурия сменяется периодом восстановления диуреза, снижается уровень азотистых шлаков. Начинается период выздоровления.
Хроническая почечная недостаточность
Симптомокомплекс, обусловленный постепенным и постоянным ухудшением клубочковых и канальцевых функций почек до такой степени, что почка не может больше поддерживать нормальный состав внутренней среды.
Хроническая почечная недостаточность представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек
Этиология хронической почечной недостаточности.
1.Заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков: хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит.
2.Заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит.
3.Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.
4.Первичное поражение сосудов: злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь.
5.Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия и др.)
6.Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра и др.)
81
7. Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, туболопатия)
80% Хронической почечной недостаточности представлены 1 и 2 этиологическими вариантами.
Общие симптомы: слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость. С задержкой уремических токсинов связаны кожный зуд (иногда мучительный), носовые кровотечения, кровотечения из десен, подкожные геморрагии, желудочно - кишечные и маточные кровотечения. Ярким признаком уремии являются диспептические расстройства — тошнота, рвота, потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище, икота, понос (реже запоры). Ранние признаки почечной недостаточности - полиурия и никтурия. Другой симптом - гипопластическая анемия. Характерны лейкоцитоз
иумеренная тромбоцитопения.
При осмотре бледно-желтоватый цвет лица (анемия+урохромы), “синяки” на руках и ногах. Кожа сухая со
следами расчесов. Язык сухой, коричневый. Запах мочи (или аммиака) изо рта. Моча очень светлая. Гипертония — другой важный признак хронической почечной недостаточности, гипертония ускоряет
прогрессирование хронической почечной недостаточности, ведет к поражению сердца и развитию сердечной недостаточности.
Энцефалопатия вплоть до развития уремической комы развивается по мере прогрессирования уремии.
82
СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВИ
Гематология является сложным разделом внутренней медицины. Эта сложность обусловлена: многообразием клинических форм болезней крови и прогрессирующим в большинстве случаев течением
В настоящее время детальным, углубленным изучением патогенеза, диагностики и лечения болезней крови занимается специализированная гематологическая служба. В ее составе: специалисты — гематологи, которые ведут прием в консультативных поликлиниках, гематологические отделения крупных больниц и специализированные гематологические клиники и НИИ. Однако врачи общей практики, получая высшее медицинское образование должны иметь четкое представление о методах диагностики и принципах лечения наиболее часто встречающихся заболеваний крови.
Классификация заболеваний крови
1.Анемия состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов.
1.1Анемии постгеморрагические
1.2Анемии вследствие нарушения кровообращения: железодефицитные, витамин В 12 и фолиеводефицитные, миелотоксические, гипо- и апластические, метапластические
1.3Анемии гемолитические
2.Геморрагические диатезы — состояние повышенной кровоточивости. Объединяет группу заболеваний по их ведущему симптому.
2.1Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертывающей системы крови (гемофилии).
2.2Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением гигантоклеточной системы (тромбоцитопеническая пурпура).
2.3Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сосудистой системы (геморрагический васкулит).
2.4Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанными нарушениями (тромбоцитопения при лучевой болезни).
3.Гемобластозы. Это опухолевое заболевание кроветворной ткани.
3.1Лейкозы — опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге.
3.2Гематосаркомы — опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.
3.3Лимфогрануломатоз — злокачественное заболевание лимфоидной ткани опухолевой природы, имеющее характерную морфологическую картину (образование гранулем и наличием клеток БерезовскогоШтернберга) с метастазированием по лимфатической системе и нередким поражением внутренних органов.
4.Лейкемоидные реакции — изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи
5.Болезни накопления
6.Лучевая болезнь
83
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ
Анемический синдром (циркуляторно-гипоксический)
Жалобы: слабость, головокружение, “мелькание мушек” перед глазами, смешанная одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная боль, шум в ушах, повышенная утомляемость.
Из анамнеза: длительные незначительные кровопотери (обильные менструации у женщин, желудочнокишечные кровотечения — язвенная болезнь, геморрой, донорство), уменьшение поступления железа с пищей (вегитарианство, посты), нарушение всасывания железа (гастроэктомия) наследственная предрасположенность. При осмотре: бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Со стороны сердечно
— сосудистой системы: тахикардия, систолический шум у верхушки сердца и на сосудах “шум волчка” на шейных венах. При тяжелой анемии появляются симптомы недостаточности кровообращения.
Клиническое исследование больного с подозрением на анемию должно завершиться развернутым анализом крови, а в случае необходимости исследованием костномозгового кровотворения.
По цветовому показателю различают: нормохромная анемия (0,82-1,05), гипохромная (<0,82), гиперхромная (>1,05). По диамеру эритроцитов: нормоцитарная (7,5-8,3 М), микроцитарная (< 7М), макроцитарная (8-9,5 М и выше), мегалоцитарная (> 12М). По регенераторным признакам: нормо- и гиперрегенаторная, гипорегенераторная, арегенераторная.
Регенераторные анемии характеризуются увеличением регенеративных элементов красной крови (ретикулоцитов), нередко лейкоцитозом и тромбоцитозом, а также активной реакцией со стороны костного мозга (увеличением ядросодержащих элементов - нормоэритробластов, фигур митоза красной крови и т.п.).
Гипорегенераторные анемии — снижение регенераторных форм красной крови, наличие лейкопении, тромбоцитопении. Изменения со стороны костного мозга указывают на полное расхождение м/д картиной периферической крови и состоянием эритропоэза: в то время как периферическая кровь обедненарегенераторными формами красной крови, костномозговой пунктат изобилует эритроидными элементами и нарушен лишьпроцесс их созревания.
Арегенераторные (или гипопластические) анемии сопровождаются панцитопенией и отсутствием регенеративных показателей крови на фоне ослабленного темпа размножения клеточных элементов в костном мозгу и резкого торможения процессов созревания.
Геморрагический синдром
1.Геморрагический синдром, обусловленный нарушением свертываемости крови (коагулопатии)
1.1нарушение тромбопластинообразования
1.2нарушение тромбинообразования
1.3избыток факторов, препятствующих свертыванию
2.Геморрагический синдром, обусловленный нарушением тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии)
2.1тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгоффа)
2.2симптоматические тромбоцитопении (лейкозы, лучевая болезнь)
2.3геморрагическая тромбоцитемия
3.Геморрагический синдром, обусловленный поражением сосудистой стенки (вазопатии)
3.1Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн - Геноха)
3.2Геморрагический пурпура, связанная с инф. - токсическими, дистрофическими и нейро-эндокринными воздействиями на сосудистую стенку
3.3Геморрагический ангиоматоз (болезнь Ослера)
3.4С-авитаминоз (скорбут)
Коагулопатии (гемофилии)
Заболевание передается по наследству, болеют чаще мужчины. Первые признаки гемофилиипоявляются в детском возрасте и сводятся к кровотечениям, возникающим на почве травм, подчас весьма незначительных (ушибы, удаление зубов и т.п.). Кровоизлияние в кожу, подкожную клетчатку и мышцы носят характер кровоподтеков или гематом. Особое место занимают забрюшенные гематомы, которые возникают исподволь, с появлением болей в поясничной и подвздошных областях, симулируя иногда острые хирургические заболевания брюшной полости. Наиболее характерны кровоизлияния в суставы гемартрозы (чаще коленные и
84
локтевые). Наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек ЖКБ, десен, носовые кровотечения, вследствие чего нередко развивается постгеторрагическая анемия.
Лабораторная диагностика основана на удлинении времени свертывания крови и определении количества VII и IX факторов.
Тромбоцитопатии (Болезнь Верльгофа, тромбоцитопеническая пурпура)
Основными клиническими симптомами заболевания являются кровоизлияния и кровотечения из слизистых оболочек, которые возникают или спонтанные, или под влиянием мельчайших травм. Кожные геморрагии имеют различную величину — от кетехий до крупных пятен и кровоподтеков, которые располагаются обычно на передней поверхности туловища и конечностей, не распространяясь на волосяные фолликулы. На лице, ладонях и подошвах они появляются крайне редко. В зависимости от давности кровоизлияния первоначальная багрово-красная окраска его постепенно приобретает различные оттенки — синий, зеленый и желтый, что придает коже характерный вид (“шкура леопарда”). Частый симптом — кровотечения из слизистых оболочек. Возможны кровоизлияния в сетчатку, серозные оболочки головного мозга.
Лабораторные тесты: удлинение времени кровотечения, замедление ретракции кровяного сгустка, тромбоцитопения.
Вазопатии (геморрагический васкулит, болезнь Шенлейн-Геноха)
Наиболее характерный симптом: кожная сыпь в виде эритематозных пятен величиной 2-5 мм., сопровождается зудом и очень быстро приобретает геморрагический характер. Сыпь располагается симметрично на верхних и нижних конечностях. Видимые слизистые не поражаются. Другой симптом: поражение суставов, в виде летучих болей и припухлостью главным образом крупных суставов. Поражение ЖКБ характеризуется схваткообразными болями в животе по типу кишечной колики, кровавой рвотой, иногда кишечными кровотечениями. Поражение почек: от нестойкой гематурии и альбуминурии до выраженной картины гломерулонефрита.
Лабораторные тесты: нормальные показатели свертывания крови, отсутствие количественных изменений кровяных пластинок.
Лимфоролиферативный синдром
Одним из ранних и постоянных симптомов является локальное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, преимущественно шейных. Пораженные узлы в начале мягко эластической консистенции, безболезненны на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, не нагнаиваются. На более поздних этапах узлы становятся множественными. Узлы различной величины и плотности, спаиваются между собой в массивные конгломераты.
Гепато-лиенальный синдром
Чувство тяжести или боли в левом подреберье, затем тяжесть в правом подреберье. Объективно: увеличение размеров селезенки и печени.
Синдром пролиферации опухолевых клеток
Интоксикация, повышение температура тела, слабость, потливость, снижение массы тела. Боли в костях. Лейкемические инфильтраты в коже. Изменения периферической крови и костного мозга.
85