То же самое относится и к встречающемуся иногда в экспертной практике понятию «постпсихотическая личность». Мы полностью согласны с В.А. Гиляровским (1954), который находил в постпсихотической личности не только количественные изменения, вынуждавшие больного перейти к другим, более легким и хуже оплачиваемым видам труда, но и качественные сдвиги, когда развиваются замкнутость, вялость, раздражительность, странности в поведении. Из этого описания постпсихотической личности очевидно наличие дефекта, а следовательно, экспертные выводы в этих случаях можно получить только из более точной характеристики этого дефекта, этой постпроцессуальной, сниженной по сравнению с прежним уровнем личности.
и) Исходные состояния
Нет ничего удивительного в том, что часто раздаются голоса о необходимости совсем отказаться от употребления этого понятия при шизофрении. Майер-Гросс (1932) говорит, например, что пользование этим понятием «граничит с упрямством». Урштейн (1910) считает его произвольным понятием и утверждает, что нет средств для его точного определения. М. Блейлер (1941) придерживается того мнения, что никогда, даже при многолетней остановке процесса, нельзя говорить о его окончании и исключить возможность нового обострения. Мы в последние годы также склонны отказаться от употребления этого понятия, и если и пользуемся им, то весьма ограниченно, в строго определенных случаях. Это объясняется тем, что термин «исходные состояния», очень неясный и противоречивый по своему содержанию, не содержит в себе конкретных и сколько-нибудь четких прогностических признаков, пригодных в повседневной работе по социальной психиатрии, и требует в каждом случае уточнения и дифференциации.
Прежде всего должна быть выделена большая группа больных с затяжным подострым состоянием, психотическими картинами в фазе стабилизации. Под нашим наблюдением были десятки больных, которым преждевременно ставился диагноз исходного состояния, причем из этого состояния больные выходили через 5--8--10--12 лет спонтанно или под влиянием активной терапии и возвращались к труду. Приведем пример.
Больной П., 1900 г. рождения. Заболевание началось в детском возрасте и протекало по типу простой формы шизофрении с немотивированными страхами и навязчивостями. С 12 до 15 лет он находился в школе-санатории В. П. Кащенко. В дальнейшем -- несистематическая учеба в школе (не успевал), а с 18 лет -- ряд неудачных попыток работать: служил палатным надзирателем и письмоводителем в госпитале, затем собирал бутылки для кооператива, помогал швейцару, начал учиться в театральной студии (1923), работал пожарным на строительстве (1929), рабочим в артели, изготовлявшей игрушки (1930). Всюду с работой не справлялся вследствие слабости, отсутствия интереса, вялости, странностей в поведении. К службе в армии был признан негодным по болезни с определением инвалидности I группы. В 1935 г. находился в психиатрической клинике и был описан в монографии А. О. Эдельштейна как пример исходного состояния с астено-абулическнм типом дефекта. А. О. Эдельштейн так резюмировал развитие болезни: «Уже в детские годы упорные нелепые страхи, в дальнейшем навязчивости, резкое снижение умственных способностей, вследствие чего не мог учиться. Также довольно рано можно отметить аутизм. В дальнейшем временами возникают идеи отношения и отдельные галлюцинации... Основная картина определяется его неприспособленностью к жизни, неумением ничем заняться, подчиняемостью, апатичностью. Особенно характерны: 1) ярко выраженные расстройства мышления, выражающиеся прежде всего в бесконечном резонерстве, полнейшей неспособности к синтезу, и 2) стремление приспособиться к какой-либо работе, но полная к тому неспособность, ни на одной работе не удерживается» А.О. Эдельштейн. Исходные состояния при шизофрении. М., 1937, стр. 84.
Дальнейшая судьба этого больного представляет большой интерес. После 1935 г. он учился в школе для взрослых и дошел до 7-го класса. В 1938--1939 гг. поступил на курсы цветоводов для инвалидов, где мы его наблюдали. В теоретических занятиях успевал. Практические работы не выполнял. Своими неадекватными претензиями и подозрительностью дезорганизовывал работу. Наряду с крайним эгоцентризмом, резонерством, нелепыми поступками отмечались астения, эмоциональная лабильность, страхи заражения сифилисом и отравления, идеи отношения и преследования, слуховые и обонятельные галлюцинации. В 1939 г. переведен в специальный цех дли психически больных по производству игрушек из папье-маше кооперации инвалидов. Проработал там несколько месяцев. Был медлителен, брезглив, больше говорил, чем работал, зарабатывал мало. В 1940 г. был направлен в дневной стационар Больницы имени П.Б. Ганнушкина, затем в течение 2 лет находился в загородной колонии «Ступино», где состояние больного значительно улучшилось. Он начал систематически работать в деревообделочной мастерской, а потом сторожем в саду и на огороде; являлся вовремя на дежурство и аккуратно относился к своим обязанностям.
В 1944 г. выписался из колонии. Добился перевода с I группы инвалидности на II группу. Поступил на работу натурщиком в Институт живописи и ваяния, а через несколько месяцев -- курьером в один из музеев Москвы, где работал 13 лет. В 1950 г. женился. Был переведен на III группу инвалидности.
В эти годы, приходя на консультацию, жаловался на утомляемость, нескладность, трудность общения с людьми. Был манерным, напыщенным, витиеватым резонером с сохранившейся внешней формой культурного поведения и штампованным салонным содержанием высказываний. Он обнаруживал полную формальную ориентировку, способность поддерживать любой разговор о политике и литературе при отсутствии живого интереса к чему-либо. В 1959 г. произведена электроэнцефалография, на которой было обнаружено ослабление электрической активности, особенно в передних отделах головного мозга, снижение реактивности, нарушение подвижности до степени полного отсутствия усвоения ритма световых раздражений. Неврологических очаговых явлений нет. В последние годы развивались вегетативно-сосудистые нарушения, а к 1960 г. церебральный атеросклероз.
Обследование по месту работы показало, что он к работе относится исключительно добросовестно, исполнителен и аккуратен. О болезни его знали, но ценили его как культурного человека. Был очень вспыльчив, гневлив. В гневе кричал, бранился, потом раскаивался, просил прощения, плакал. В общении был многоречив, назойлив, бестактен, в суждениях не всегда последователен. Часто получал больничный лист. Оставил работу в 1960 г. ввиду нарастания утомляемости, головных болей, головокружений.
Как же оценить клиническую сущность того изменения в состоянии и трудоспособности больного, которое наступило в 40--50-х годах? Каковы условия наступившей относительной компенсации дефекта?
Диагноз исходного состояния в 1935--1940 гг. был поставлен преждевременно, тогда еще имели место симптомы не вполне затихшего активного процесса. Об этом говорит и степень астении и абулии, и слуховые и обонятельные галлюцинации, и идеи отношения и преследования, и, наконец, постепенное смягчение и устранение этих симптомов к 1944 г.
Вторым фактором компенсации были сохранившиеся элементарные биологические потребности, которые при наличии способности учитывать ситуацию помогли в условиях лишений военного времени начать систематически работать, жениться и 13 лет успешно трудиться. Но тонизирующее и компенсаторное влияние трудных условий военного времени мы наблюдали только у больных, вышедших из периода активного процесса. Затяжные процессуальные состояния, наоборот, обострялись.
Все это заставляет нас осторожнее ставить диагноз исходного состояния. Часто затяжное подострое течение процесса постепенно затихает и наступает улучшение.
Так именно мы понимаем Крепелина, который еще в 1913 г. признал, что в числе его больных, описанных как находящиеся в исходном состоянии, катамнез выявил случаи улучшения и даже выздоровления. Аналогичные наблюдения были в 1941 г. опубликованы И.Н. Введенским и А.Е. Асеевой и в 1958 г. -- Ю.Б. Розинским.
Первейшей задачей в отношении этой группы больных, неправильно определяемых термином «исходные состояния», является активная терапия, применение нейролептических средств в сочетании с постепенным включением трудовой терапии в условиях лечебного режима и других восстановительных мероприятий.
Вторая, сравнительно небольшая группа больных объединяет подлинно резидуальные состояния давно (20--30 лет назад) начавшихся процессов со стабилизировавшимися в течение многих лет картинами слабоумия: тотальным изменением и опустошением личности, с расстройствами мышления, апатическим или дезорганизованным поведением при отсутствии критики к своему состоянию. Эти больные, для которых только и уместно сохранять термин «исходное слабоумие», представляют частный случай тяжелого постпроцессуального дефекта; они не пригодны к профессиональному труду, являются объектом призрения в колониях и домах инвалидов (инвалиды II и I группы), небольшая часть удерживается дома под наблюдением родных. К этим больным применимо правило об определении инвалидности без ежегодного переосвидетельствования во ВТЭК. Но и они во всех случаях настоятельно нуждаются в повторных и настойчивых попытках привлечения к труду в лечебно-трудовых мастерских, под наблюдением родных на дому и т. п. Мы наблюдали 3 таких больных в годы второй мировой войны, которые приспособились к жизни и даже занимались общественно полезным трудом.
Необходимо особо оговорить, что для диагностики таких состояний, к которым применено понятие конечного состояния (Endzustand, Etat terminal), необходимы сроки не 1--2 года неизменного состояния (как это считали Крепелин, А.О. Эдельштейн и др.), а десятилетия процесса и стабильности состояния слабоумия. Именно так поступали Урштейн (1910), который брал для исследования больных, находящихся в колонии от 10 до 35 лет, Жак Виэ (J. Vie), наблюдавший больных в возрасте старше 60 лет, заболевших 30--40 лет назад, Флекк (Fleck) с его больными не моложе 65 лет, находившимися в колонии не менее 20 лет. М. Блейлер ставил диагноз исходного состояния больным через 15 лет после первого стационирования, если их статус оставался неизменным в течение 10 лет. У наших немногих больных, которым мы ставили диагноз исходного слабоумия, давность заболевания была не менее 30 лет.
Третья большая группа больных, так же как и первая, обычно определяемая термином «исходные состояния», включает случаи исхода не процесса в целом, а приступа или нескольких приступов болезни. Это не конечное состояние, а исход приступа болезни и при этом исход весьма разнообразный (ремиссия с дефектом, выздоровление с дефектом, постпроцессуальное дефектное состояние). Здесь объединены случаи парциального слабоумия, частичного дефекта со снижением функционального уровня личности и профессиональной трудоспособности. Эти дефектные состояния весьма многообразны. Главная задача в данном случае заключается в том, чтобы провести своевременное активирование, социальную реадаптацию (трудовая экспертиза с трудовой рекомендацией, правильный выбор профессии, организация переобучения и трудоустройства). На основе точного определения типа, структуры и степени компенсации дефекта.
ГЛАВА II. ПРОБЛЕМА ДЕФЕКТА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
ПОНЯТИЕ ДЕФЕКТА В ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ
В истории психиатрии можно проследить, как постепенно становилось более дифференцированным представление об исходах психоза. В начале XIX века описывались только три вида исходов: выздоровление, смерть, неизлечимость с двумя подвидами -- хроническое течение психоза и переход его во вторичное слабоумие. Дальнейшее исследование исходов психических болезней потребовало более детальной дифференциации не только состояний, характеризующих выздоровление, но и состояний исходного, «вторичного», «последовательного» слабоумия.
Эскироль (Esquirol, 1838), который впервые ввел в науку понятие о ремиссиях и интермиссиях, настаивал на необходимости различать наряду с выздоровлением еще «неполное выздоровление» (la guerison relative), «выздоровление только до определенной степени». Этим термином он определял не только склонность к рецидивам, но и повреждение мозга и рассудка, выражающееся в том, что больные, живя в обществе, «не могут вновь играть роль, которую они играли до болезни: будучи очень рассудительными, они потеряли способность быть военными, вести свою торговлю, руководить делами, выполнять свои прежние обязанности» Esquirol. Des maladies mentales. Paris, 1838, v. I, 96. . Морель (Morel, 1859) присоединился к этой точке зрения и настаивал на том, чтобы этих больных считали в числе выздоровевших.
В эти же годы П.П. Малиновский разделял «выздоровление совершенное, т. е. полное, и несовершенное».
К категории «несовершенно выздоровевших» он относил тех, кто не имеет прежней силы мысли: «Он не бредит, не говорит вздора, но у него уже не достает ни ума, ни соображения для занятий несколько важных, для дел, для должностей, которые он прежде хорошо выполнял» П. П. Малиновский. Помешательство, описанное так, как око представляется врачу в практике. М., 1960, стр. 128. .
Именно эта дифференциация состояний выздоровления, при которой учитывалась степень социально-трудового восстановления больных, в последующие годы утвердилась в клинической психиатрии как неполное выздоровление, как выздоровление с изъяном, с дефектом [С.С. Корсаков, Нейман (Neumann), Мендель (Mendel), Крепелин и др.].
Еще в период господства в XIX веке концепции единого психоза течение болезни рассматривалось как путь к слабоумию или дефекту. Гризингер (Griesinger) принимал дефект как «интеллектуальную слабость» (1867), возникающую в качестве «исходного состояния» под действием процесса, разрушающего личность, и обнаруживающую различные степени интенсивности от тяжелых до легких.
На этом этапе понятие «дефект» и «слабоумие» нередко употребляются еще как синонимы. Мы находим это даже у Вернике (1900). В своей монографии он описывает под именем дефектных состояний паралитический, постапоплектический, эпилептический, алкогольный и гебефренический типы слабоумия. Но клиническая практика настойчиво требует более точной дифференциации. Морель наряду с группой раннего слабоумия и врожденного слабоумия выделял группу «стойких эмоциональных и интеллектуальных дефектов», в которую входили инстинктивное помешательство, моральное помешательство Причарда и даже мономании.
С.С. Корсаков (1901) дифференцирует «вторичные» «последовательные» формы, выделяя среди них, помимо ажитированного, апатического и прогрессирующего слабоумия, формы, для обозначения которых он не пользуется понятием слабоумия, а ищет другие определения. Он пишет: «...эти вторичные формы вообще суть выражение психической слабости, более или менее значительного упадка душевной жизни, -- это всегда более или менее стойкое душевное калечество» С. С. Корсаков. Курс психиатрии. Т. II. Изд. 3-е. СПБ, 1913, стр. 194.
У Менделя (1902) среди форм «вторичного слабоумия» мы находим приобретенную умственную слабость (Schwachsinn), которую он обозначает как проявление дефекта. При последовательном пересмотре различных изданий учебника Крепелина (1898, 1904, 1913) можно видеть, как он вынужден был под давлением фактов отойти от своей первоначальной трактовки шизофрении как ослабоумливающего процесса и признать, что созданная им нозологическая форма далеко не всегда ведет к слабоумию. Так, применение катамнестического метода показало, что все многообразие исходных состояний никак не покрывается одним термином «слабоумие»: с одной стороны, все чаще констатировался исход в неполное выздоровление, выздоровление с дефектом, с другой стороны, среди состояний исходного слабоумия наряду с 5 формами, определяемыми как слабоумие, деменция (Blodsinn), были описаны три, для которых по степени относительной сохранности больных он был вынужден принять термин «Schwachsinn» (умственная слабость). Эта же необходимость привела в дальнейшем Е. Блейлера к такой классификации исходов: слабоумие, тяжелый дефект, легкий дефект, выздоровление или полная социальная ремиссия.