Количество ремиссий. Если после третьего приступа не наступает слабоумия или выраженного дефекта, наступление его представляется маловероятным и в будущем течении болезни (появление ремиссии с нерезко выраженным дефектом не исключается).
Однотипность приступов. Благоприятным признаком является, повторение в клинической картине состояний, наблюдавшихся в предыдущих приступах, отсутствие новых симптомов и синдромов, особенно говорящих о глубоком распаде личности.
Хорошей иллюстрацией этому является следующий пример.
Больная П., 1899 г. рождения. После первых двух депрессивно-параноидных приступов у больной, стеничной, синтонной, аффективной, наступили хорошие ремиссии с восстановлением трудоспособности. Третий приступ продолжался год и привел к дефекту со снижением трудоспособности (инженер-химик становится работникрм библиотеки). Нельзя исключить, что затяжной характер третьего приступа и исход его в ремиссию с дефектом связан, в частности, и с тем, что приступ развился после операции и на почве эндокринной недостаточности (искусственный климакс). Характерно то, что волнообразное и относительно благоприятное течение болезни сохраняется после этого в течение 25 лет, во время которых больная перенесла еще четыре приступа. Дефект между приступами нарастал, а сами приступы по клинической картине (аффективная тупость, нелепости в поведении, бессвязность речи, полная потеря чувства стыдливости и т. д.) позволяли врачам двух московских психиатрических больниц ставить диагноз исходного состояния. Однако после всех приступов наступили ремиссии и больная все эти годы по окончании 4--8-месячных приступов работала, будучи инвалидом III группы.
г) Длительные приступы с затяжным подострим течением
Затягивающиеся на много лет приступы чаще бывают при подостро текущих прогредиентных процессах или как длительный этап неблагоприятного течения после катастрофического сдвига при злокачественном течении. Иногда нельзя полностью исключить возможность развития такого затяжного периода после многих лет ремиттирующего или медленного, вялого течения болезни. Естественно, что при таком затяжном приступе больные после неэффективных попыток лечения остаются на долгие сроки нетрудоспособными. С.С. Корсаков говорит об этих затяжных состояниях следующее: «...новых симптомов почти не прибавляется; мысли, аффекты, действия больных становятся монотонны, однообразны, как бы заключаются в однообразный довольно узкий круг идей; одни и те же действия служат проявлением однообразных аффектов и влечений» С. С. Корсаков. Курс психиатрии. М, 1913, стр. 268.. С.С. Корсаков это описание относил к затянувшимся периодам полного развития болезни и называл их стационарными. Последний термин мы избегаем употреблять. Верно то, что состояние больных в затяжном подостром периоде относительно стабилизируется и симптоматика нередко теряет свою яркость. Но по существу этот период никогда не бывает полностью стационарным. Дефект в этом затяжном периоде нередко уже есть, но мы не имеем возможности оценить истинные его размеры, ложно принимаем фиксированные симптомы активного процесса за проявления необратимого дефекта, неверно определяя такой период термином «дефектное состояние», «дефектные шизофрении» (Леонгард). Между тем решающее значение для прогноза в данном случае имеют не симптомы дефекта, а закономерности динамики еще активного процесса. Гораздо ближе для этих вариантов течения болезни термин «длительные формы» (Dauerformen), как это предлагал Шнейдер (1922).
Немало занимались изучением этих вариантов течения в условиях экспертизы и восстановления трудоспособности такие советские психиатры, как Д.Е. Мелехов (1940, 1947), С.А. Шубина (1940), И.Н. Дукельская и Э.А. Коробкова (1958) и др., а в условиях лечебных стационаров С.Г. Жислин и И.Г. Равкин (1958). Последние показали, что больные с этими «хроническими» формами неблагоприятно текущей шизофрении, находящиеся непрерывно в больнице не менее 3--5 лет, в больших психиатрических больницах составляют 50-- 60% всех больных шизофренией. Их состояние большей частью диагностируется как исходное или дефектное. Оно остается достаточно тяжелым, проявления болезни (параноидные, кататонические, гебефренические) не снижаются в своей интенсивности или дают лишь незначительное, так называемое внутрибольничное, улучшение (ремиссия Д). Однако в ряде таких случаев не потеряна надежда на возможность улучшения состояния больного и наступления ремиссии в будущем. Затруднения в определении трудоспособности при затяжном подостром течении возникают только при простой и параноидной формах шизофрении, когда состояние больных позволяет им находиться вне лечебных учреждений. Таких больных при внешне правильном поведении и некритическом их отношении к своему состоянию нередко преждевременно признают инвалидами III группы и рекомендуют работу на производстве. Анализ субъективных переживаний таких больных дает очень мало. Наоборот, при внимательном анализе трудовой деятельности выявляется еще остающийся актуальным бред или ряд шизофренических расстройств внимания, мышления, активности, обнаруживается, в частности, что целенаправленная деятельность дается больному за счёт колоссального и явно ему недоступного или противопоказанного напряжения,
Характерна и другая экспертная ошибка, до сих пор нередко совершаемая в отношении больных в затяжных подострых стадиях простой шизофрении: идя за больным, лишенным критического отношения к своей болезни или активно диссимулирующим свое состояние, эксперт переводит больного, потерпевшего неуспех в своей профессиональной работе, на тяжелый и элементарный физический труд. Между тем в подостром периоде активного шизофренического процесса больной при простой форме шизофрении устает на физической работе не меньше, а еще больше, чем на своей привычной работе. Также противопоказан перевод в новые условия труда больного в подостром периоде болезни с актуальным бредом и галлюцинациями.
В то же время многим из этих больных прямо противопоказано длительное содержание в закрытом лечебном учреждении. Именно в таких стадиях наиболее выражена опасность образования явлений «госпитализма», «больничного слабоумия» и других артефактов.
Всем этим диктуется еще одна особенность поведения лечащего врача и эксперта в отношении больных, находящихся в затяжном подостром периоде. Нельзя прекращать попытки активного лечения таких больных в больнице или диспансере. Комплексная терапия (И.Г. Равкин, Ю.А. Поворинский, Т.Я. Хвиливицкий и их сотрудники) дала много поразительных примеров выхода из затяжных подострых состояний. Применение нейролептических средств значительно увеличивает процент этих улучшений и позволяет решать вопросы социальной реадаптации многих больных, годами находившихся в больницах.
Чем более затяжной характер приобретает подострое состояние, тем большую роль в общем арсенале терапевтических мероприятий играет лечебно-трудовой режим, обеспечивающий общую тонизацию, активизирование, перенесение внимания больного от болезненных переживаний к внешнему миру, упражнение и восстановление утраченных или сниженных функций. Профессиональное обучение в этих стадиях, как правило,противопоказано. Если и предпринимаются попытки переобучения таких больных (что нередко бывает при некритическом отношении больного к заболеванию и при его стремлении вернуться во что бы то ни стало к производственному труду), то они в огромном большинстве случаев оказываются неэффективными и в лучшем случае играют роль трудотерапии и психотерапии, а при параноидных и психопатоподобных состояниях создают тип душевнобольных, которые без конца учатся, но не могут реализовать в труде приобретенных навыков. Более целесообразна в таких случаях организация работы на дому или в условиях специально организованного производственного режима: специальные цехи, лечебно-производственные мастерские, трудоустройство при лечебном учреждении или в учреждениях и на предприятиях с индивидуальным режимом труда.
д) Период затихания подострых явлений и стабилизации ремиссий
Выделение этого периода для работника клиники и больницы может показаться излишней детализацией. Действительно, у части больных с ремиттирующим течением процесса выход из приступа совершается быстро, критически, без длительного переходного периода, и ремиссия стабилизируется сравнительно быстро. Но если наблюдать больных с литическим выходом из приступа ремиттирующей шизофрении и особенно из затяжных подострых периодов в процессе приспособления их к труду, очень быстро обнаруживается, что по крайней мере у половины таких больных переход от подострого периода к периоду стойкой ремиссии или стабильного постпроцессуального дефектного состояния совершается далеко не сразу и в этом, переходном периоде имеются свои клинические особенности, свои специфические экспертные и восстановительные рекомендации.
Далеко не случайным нам представляется, что изучение катамнезов дало основание говорить о следующем за выпиской из больницы периоде «дозревания» терапевтической ремиссии, «стабилизации» ремиссии, «консолидации» дефекта.
Аналогичное состояние неустойчивого равновесия приходится часто наблюдать в последние годы, когда симптоматика затяжного активного процесса только подавлена, приглушена в результате применения аминазина и такая «условная» ремиссия сохраняется месяцами, а иногда и годами при условии систематического приема индивидуально подобранных «поддерживающих» доз аминазина, причем каждая попытка уменьшить принимаемую дозу приводит к манифестации процессуальных симптомов.
Такую ремиссию мы наблюдали у больной Е., 1917 г. рождения. Она ассистент кафедры института. С 1956 г. инвалид II группы. В возрасте 16--17 лет (в 1933--1934 гг.) она изменилась по характеру, стала замкнутой, растеряла прежних друзей. В 1937--1939 гг. нарастали аутизм, холодность и склонность к отвлеченным рассуждениям. Ушла с III курса медицинского института. Во время войны порвала с родными. Дважды пыталась продолжить учебу в институте, но безуспешно, однако продолжала работать.
С 1945 г. развивается систематизированный бред преследований, Больная испытывала «внезапные прозрения», в которых понимала, кто и почему ее преследует, боролась с преследователями. Улучшение к 1949 г. позволило ей в 1951 г. успешно окончить институт и работать ассистентом до 1955 г., хотя «преследователи» ее не оставляли в покое.
В 1955 г. наступило обострение процесса, сопровождавшееся тревогой, страхами, растерянностью, головными болями, слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Все вокруг менялось, в голове возникали насильственные мысли, лица окружающих искажались, голоса, доносившиеся издали, называла «телезвуками» и «стереозвуками», ожидала катастрофы и т. д. В таком состоянии несколько месяцев лечилась в Больнице имени П. Б. Ганнушкина инсулином (30 ком) и затем аминазином. Под влиянием аминазина появилось критическое отношение к бредовым и галлюцинаторным переживаниям, прошли страхи, по словам больной, «болезненная система распалась на отдельные звенья». Однако быстрая утомляемость и невозможность усваивать прочитанное не позволили ей вернуться к преподавательской работе. Больная была, признана, инвалидом II группы. Оставались также склонность к отвлеченным рассуждениям, сомнения в реальности прежних преследований. Прежние «телезвуки» и «стереозвуки» возвращались всякий раз, когда больная прекращала совсем или уменьшала прием аминазина ниже дозы 150--250 мг. Появление внутреннего беспокойства, симптома положительного двойника, возвращение идеи преследования заставляли еще 2 раза стационировать больную (в 1956 и 1957 гг.).
В течение следующих 5 лет больная находится в стадии «условной ремиссии», за которой фактически скрывается медленное затихание подострых явлений психического автоматизма с синдромом воздействия и псевдогаллюцинациями, После троекратного стационарного лечения больная удерживается в домашних условиях со значительным снижением актуальности психотических переживаний.
Условием поддержании такой неполной, длительной ремиссии является систематический ежедневный прием 150--250 мг аминазина. При снижении дозы сейчас же возвращаются тревога и галлюцинаторно-бредовые переживания. При регулярных приемах поддерживающих доз она проявляет активность в домашнем хозяйстве и 2--3 раза в неделю успешно слушает лекции на курсах для цветоводов-любителей. К профессиональному труду больная остается, конечно, неспособной.
Наши наблюдения за 100 больными шизофренией в различных условиях трудовой деятельности с диагнозами постпроцессуального и дефектного состояния показали, что только у 61 больного этот диагноз оказался правильным. У 39 больных констатировались явные признаки активного процесса, причем около половины больных находилось еще в затяжных подострых стадиях, а остальные -- в периоде затихания процесса и формирования дефекта. Именно эти 39 больных никак не удерживались на работе на заводе и в обычных условиях артелей кооперации инвалидов. В условиях дневного стационара (Больница имени П. Б. Ганнушкина и в надомной артели по производству искусственных цветов) эти больные сравнительно хорошо приспосабливались к труду. На курсах по обучению профессии художников-оформителей со специальным режимом обучения удалось удержать 6 из 7 больных в период затихания процесса, однако по окончании таких курсов они могли работать только в условиях специального цеха под медицинским наблюдением.
Что же касается 3 больных в затяжном подостром периоде, то из них не удалось ни одного довести до окончания курсов.
Для больных, находящихся в периоде затихания процесса, характерна хрупкость, ранимость, лабильность, истощаемость реконвалесцента, возвращающегося в здоровую среду, где все для него необычно, так как прежние качества личности в результате болезни изменились, новые навыки и формы поведения еще не сформировались и не автоматизировались. При простой форме шизофрении остаются элементы тревоги, растерянности, несобранности внимания, неясности восприятия, расплывчивости мышления.
При кататонической форме могут быть эпизодические двигательные расстройства, расстройства настроения, признаки заторможенности, скованности в движениях,отдельные импульсивные поступки. При бредовой шизофрении имеются еще в это время галлюцинаторные и бредовые переживания, и они лишь очень медленно и постепенно теряют аффективную насыщенность, становятся привычными, перестают волновать больного и влиять на его поведение.