Книга: Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

ВВЕДЕНИЕ

ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ И ЗАДАЧИ КЛИНИКИ. ПРОГНОЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Одним из главных признаков, характеризующих развитие мировой психиатрии в послевоенные годы, является внимание к вопросам социальной психиатрии.

Комитет экспертов Всемирной Организации Здравоохранения ООН на заседании 20--25 октября 1958 г. определил социальную психиатрию как имеющую отношение к профилактике и лечебным мерам, направленным на то, чтобы сделать больного пригодным для нормальной жизни. Перед обществом и государством поставлена задача не только лечить психически больных, не только «подводить больного к двери, через которую он может выйти в нормальную жизнь», но и заполнить «пустое пространство» за этой дверью, без чего даже самые лучшие результаты лечения не дают желательного эффекта.

Так была осознана и подтверждена авторитетом Всемирной Организации Здравоохранения необходимость развития внебольничной психиатрической помощи в промежуточных между больницей и обычным производством учреждениях.

Вся эта большая работа по социальному и трудовому устройству психически больных-инвалидов в разных странах носит различные наименования. В англосаксонских странах термин «социальная реабилитация» принят во время второй мировой войны.

Нам ближе термин психиатров Франции «социальная реадаптация»: в нем мы находим более адекватное определение нашей работы по социальному устройству психически, больных, в которой объединяются задачи восстановления трудоспособности, профессионального обучения, трудового и бытового устройства.

В СССР задача социального и трудового устройства психически больных вне стен лечебных учреждений была поставлена с первых лет существования Советского государства.

Тридцатые годы являются самым плодотворным периодом широкой организационной и по существу новаторской работы в этой области. Эта большая работа в СССР отличалась тем, что весь круг вопросов социальной реадаптации (вопросы трудовой экспертизы, трудовой терапии, трудового обучения и трудоустройства и т. д.) с самого начала разрабатывались у нас не только как организационная, но и как клиническая проблема. Новая система внебольничных и промежуточных между больницей и производством учреждений (как, например, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские при диспансерах, дневные стационары, трудовые профилактории, специальные цехи и профессиональные школы для обучения инвалидов с психическими заболеваниями и т. д.) поставила перед клинической психиатрией новые проблемы для исследования: определение прогноза трудоспособности психически больных, групп инвалидности, возможности профессионального обучения инвалидов, выбора показанных по состоянию их здоровья видов и условий труда, а также понимание тех клинических сдвигов, которые происходят в состоянии больных в процессе трудовой деятельности.

Вопросы прогноза трудоспособности при шизофрении ко времени широкого развития работы по социальному и трудовому устройству в нашей стране почти совсем не были разработаны в клинической психиатрии. Шнейдер (Schneider) считал в 1930 г. предсказание трудоспособности при шизофрении едва ли возможным. По мнению Ветцеля (Wetzel, 1932), разрешение вопросов о трудовой пригодности больных шизофренией -- самый трудный раздел в социально-психиатрической работе внебольничного врача. В исследованиях клинического прогноза при шизофрении изучались прогноз общего направления течения болезни (Richtungsprognose) и прогноз выхода из данного приступа (Streckenprog-nose), а прогноз трудоспособности по выходе из приступа не ставился совсем. Соответственно этому совсем не были изучены и постпроцессуальные состояния (ремиссии, дефектные состояния) при шизофрении, а представление о так называемых исходных состояниях, несмотря на классическое их описание, данное Крепелином (Kraepelin, 1913), было очень неопределенным и противоречивым: созданное в эпоху больничной психиатрии, оно разрушалось материалами внебольничных наблюдений, диспансерной и' экспертной практики.

Понятно поэтому, что клиническое учение о прогнозе трудоспособности психически больных советским психиатрам пришлось создавать заново, и пройденный ими путь имеет не только практическое, но и общеклиническое значение.

В последующие годы в Москве, Ленинграде, Харькове и других городах были осуществлены клинические исследования основных критериев социального и трудового прогноза и выбора профессии при различных психических заболеваниях, что нашло широкое отражение в психиатрической литературе тех лет. По ряду клинических проблем выявилась недостаточность наших знаний (например, о стадиях течения хронических заболеваний, о ремиссиях, резидуальных и постпроцессуальных дефектах, о компенсации дефекта и т. д.). При этом клинические исследования вышли за пределы стен больниц и производились с участием психологов на базе различных учреждений, осуществляющих трудовое устройство психически больных. Такого рода исследования открыли перспективу активного воздействия на процесс формирования ремиссий и компенсации дефектных состояний. Таким образом, создалась возможность проводить всю работу по социальной реадаптации и профилактике инвалидности на основе не только статистических исследований и организационно-практического опыта, но и конкретных клинических фактов и закономерностей.

В зарубежных странах вопросы социального устройства психически больных вне стен лечебных учреждений и организации внебольничной помощи были поставлены только после второй мировой войны.

Заслуживает внимания опыт США, где формы работы Администрации ветеранов войны по социальной реабилитации инвалидов в последние годы распространяются и на психически больных. Рост числа психических заболеваний в США заставляет объединить социальную реабилитацию с успехами психофармакологии, лечить хроников в период их становления (chronic in the making), создать сеть внебольничных учреждений, дневных госпиталей и таким образом сократить рост числа психиатрических коек в стране.

Не меньший интерес представляет перестройка психиатрических учреждений и всей системы психиатрической помощи в Англии -- в стране, которая считается общепризнанным в западном мире пионером в области социальной реабилитации. Нам близка поставленная в этой стране задача -- сломать стены, отделяющие психиатрические больницы от жизни общества, упростить прием и выписку больных, широко привлекать больных к трудовым процессам и вести с помощью большого числа социальных работников планомерную работу по социальной реабилитации больных, как в стенах госпиталей, так и в центрах реабилитации. Мы, однако, не разделяем некоторого пренебрежения фармакологической терапией и недоучета значения углубленного клинического исследования больных, которое, по нашему мнению, является необходимой предпосылкой всякой работы по социальной реабилитации.

С особым интересом и уважением мы относимся к усилиям таких энтузиастов социального устройства психически больных, как Репон (Repond) в Швейцарии, Кверидо (Querido) в Голландии и др., которые задолго до второй мировой войны в порядке личной инициативы начали создавать организационные формы активного наблюдения и внебольничного лечебно-профилактического обслуживания психически больных: их работа, как и работа д-ра Сивадона (Sivadon) во Франции в последнем десятилетии, с самого начала исходила из соображений гуманности и медицинской целесообразности, а не была продиктована военной или экономической необходимостью, как это характерно для развития работы по социальной реадаптации в большинстве капиталистических стран Подробнее об этом см. в нашем обзоре «Социальная реадаптация психически больных в капиталистических странах». Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова, 1961, № 5.. Об актуальности социального и трудового устройства больных шизофренией свидетельствует то обстоятельство, что среди находящихся на учете в психоневрологических диспансерах в среднем в РСФСР эти больные составляют 15--16%. В то же время среди инвалидов, страдающих психическими заболеваниями, больные шизофренией составляют около 1/3.

Шизофренический процесс в большинстве случаев резко нарушает профессиональную трудовую деятельность больных, причем это сказывается не только в остром периоде болезни, но и по миновании психотических явлений.

Однако следует считать окончательно опровергнутым мнение о полной неспособности всех больных шизофренией к профессиональному труду.

Составить представление по данным различных авторов о том, каков процент больных, сохраняющих способность к профессиональному труду, очень трудно, так как критерии улучшения, ремиссии, восстановления трудоспособности очень различны и в известной степени зависят от субъективных воззрений авторов.

Кроме того, при различных формах шизофрении в различной степени нарушается трудоспособность. И тем не менее из табл. 1 можно сделать вывод, как нам кажется, имеющий некоторую достоверность.

Итак, большинство зарубежных авторов выявляет близкий к 30 процент больных, сохраняющих способность к работе и вышедших из болезни «с легким дефектом и социальной ремиссией».

По данным психоневрологических диспансеров, где находятся на учете больные шизофренией, как ставшие инвалидами, так и сохраняющие трудоспособность в своей профессии, число работающих составляет 35% (И. Н. Дукельская) и 44% (Г. В. Зеневич) Г. В. Зеневич изучал только больных в стадии ремиссии и ремиссии с дефектом, не учитывая больных, находящихся в стационарах..

Наши данные катамнестической проверки решений ВТЭК говорят о том, что около 30% больных шизофренией, даже из числа признанных инвалидами, могут быть привлечены к труду.

Таблица 1Состояние и трудоспособность больных шизофренией по данным отдаленного катамнеза

Е.Д. Красик, по данным Рязанскою диспансера, также наблюдал около 35% работающих больных, но в 1960 г., когда успехи лечения шизофрении нейролептическими средствами нашли отражение в динамике трудоспособности, он констатировал повышение числа работающих до 40--45%.

Все это позволяет признать, даже проявляя осторожность, что 30--35% (1/3) больных шизофренией, находящихся на учете в диспансерах, оказываются способными к профессиональному труду. По материалам Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (проф. И. А. Бергер), 1/3 больных шизофренией нуждается в лечебно-восстановительных мероприятиях (дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, профессиональное обучение, работа в специальных цехах или па дому) и лишь 1/3 больных относится к числу полностью и стойко потерявших трудоспособность и является объектом лечения в психиатрических больницах, содержания в колониях и домах инвалидов, опеки и семейного патронирования.

Все это определяет значение исследования прогноза трудоспособности при шизофрении для разрешения всего круга вопросов социальной психиатрии.

Прогноз трудоспособности понимается советскими психиатрами как проблема социально-клиническая и в наших условиях становится обязательной частью и завершающим этапом клинического прогноза. В основу его должен быть положен синтез социальных и клинических данных.

Наряду с данными клиники социальный психиатр и эксперт трудоспособности изучают условия труда на производстве и те требования, которые предъявляют наиболее распространенные профессии к психическому и физическому состоянию больного человека, а также законоположения, общие юридические нормы и инструктивные указания, которыми регулируются социальное обеспечение и врачебно-трудовая экспертиза в государстве в данный период.

Однако в работе социального психиатра в области экспертизы и трудоустройства ничто не может заменить знания клиники, закономерностей развития болезни, смены симптомов и синдромов. Так же обязательна для социального психиатра адекватная оценка прогноза компенсации как часть общего прогностического суждения, по крайней мере в каждом случае, когда заболевание протекает хронически и, закончившись или остановившись в своем прогредиентном течении, оставляет после себя те или иные изменения в психике.

Статистические исследования распределения больных по тем или иным профессиям и рабочим операциям могут дать только общие указания, а не решить судьбу каждого больного.