По весьма важному для практики социальной реадаптации вопросу о формах проявления компенсации шизофренических дефектов были получены только предварительные данные.
В клиническом состоянии больных мы наблюдали следующие формы компенсаторных образований:
а) пробуждение активности за счет сохранившегося очага эмоциональности, максимальная ее концентрация (до степени сверхценного отношения) и иррадиация при апатико-абулических и астенических типах дефекта;
б) максимальная опора на помощь, совет и руководство родных, товарищей по работе или врачей и организаторов трудоустройства при нарушениях активности и амбивалентности больных;
в) изоляция бредовых переживаний от прочих адекватных сторон психической деятельности и, в частности, от профессиональной деятельности. Инкапсуляции бреда, распространяющегося только на узкую область личных и семейных отношений;
г) игнорирование проявлений дефекта, некритическое к ним отношение или активная диссимуляция (обычно в этих случаях неполная компенсация, остающаяся на уровне приспособления к дефекту);
д) развитие защитных механизмов и ритуалов, создание особого режима жизни, питания и возможного соматогенного объяснения галлюцинаторно-бредовых переживаний по мере их дезактуализации;
е) стимулирование активности и возвращение на работу под влиянием сохранившихся элементарных биологических потребностей.
В рабочих приемах и организации режима труда компенсаторное значение имели:
а) освобождение от административных и управленческих обязанностей, от работы со строго регламентированным быстрым темпом (конвейер), наблюдательского и водительского типа, требующих непрерывного напряжения внимания (при всех типах шизофренического дефекта) ;
б) точная и пунктуальная регламентация деятельности, составление детального плана работы на каждый день, списков и порядка подлежащих выполнению заданий и формально-педантичное следование этому списку (при астенических и астено-апатических типах дефекта) ;
в) выбор профессии в соответствии с избирательным сохранившимся интересом, установкой и навыками при апатическом и психопатоподобном типах дефекта (при условии адекватности этих установок возможностям больного);
г) организация свободного темпа и режима работы с возможностью дополнительных перерывов, отвлечений, смены выполняемых операций и т. п. при нарушениях целенаправленности и лабильности волевого усилия;
д) замедление темпов работы, постоянная многократная самопроверка или повышенная потребность в контроле и одобрении при всех типах дефекта с нарушением активности, а также при псевдоорганическом типе дефекта;
е) сужение объема выполняемых заданий, максимальное их упрощение и однообразие приемов работы при псевдоорганическом типе дефекта;
ж) активное отвлечение внимания, активирование в работе, ритмизация двигательных проявлений и другие приемы преодоления резидуальных явлений психического автоматизма и патологических импульсов (по механизму индукционного торможения при создании рабочей доминанты).
Конечно, все эти выводы и положения носят предварительный характер, так как вопросы об условиях и формах компенсации дефекта при шизофрении настоятельно требуют дальнейшей разработки. Что же касается вопроса о механизмах развития компенсаторных образований, то для их изучения необходимы объединенные усилия клиницистов, патофизиологов и психологов.
Представляя мысленно общую картину наших наблюдений, подводя итоги всем нашим успехам и неудачам в деле социального и трудового устройства таких больных с резидуальными дефектными состояниями при шизофрении, необходимо указать на общий оптимистический характер полученных данных: обнаружены широкие возможности при изменении условий среды и труда влиять на процесс формирования резидуальных дефектных состояний, на их структуру и на развитие компенсаторных образований.
Таким образом, большая область постпроцессуальных состояний и состояний ремиссии с дефектом, которая до развития внебольничной помощи и государственного социального обеспечения оставалась вне поля зрения врачей, а больные рассматривались как не нуждающиеся в терапии, по существу раскрылась как благодарный объект весьма перспективного социально-трудового воздействия, которое имеет как лечебно-восстановительное, так и подлинно профилактическое значение. Успехи такого воздействия увеличиваются на наших глазах по мере выявления новых возможностей терапевтического воздействия на затяжные неблагоприятно текущие формы шизофрении (длительные подострые процессуальные состояния в нашем понимании).
Советские психиатры на основании обобщения многолетнего опыта не только имеют проверенные жизнью организационные формы работы по социальной реадаптации психически больных, но и разработанные клинические критерии для определения прогноза трудоспособности, показанных методов социального восстановления. У них есть ясные перспективы плодотворной работы большого социального значения и столь же большого клинического интереса.
Предстоит бороться за то, чтобы все формы диспансерной работы и все формы организации трудоустройства психически больных (дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские при диспансерах и домах инвалидов, профессиональные школы, артели, специальные цехи) были созданы не только во всех областных и краевых центрах, но и во всех крупных промышленных и межрайонных центрах.
Предстоит также продолжать начатые исследования по проблеме дефекта и его компенсации при шизофрении и при всех психических заболеваниях, приводящих к инвалидности.
Изучение больных в естественных условиях трудовой деятельности несомненно расширит наши знания о дефектных состояниях и их компенсации и поможет на основании синтеза клинических и физиологических данных подойти вплотную к возможности управлять закономерностями развития компенсаторных проявлений.
ЛИТЕРАТУРА
шизофрения трудовой прогноз социальный
1. Авербах А.Я. и Нанасян С.П. Динамика инвалидности в РСФСР. Медгиз, 1957.
2. Авруцкий Г.Я. О клинике ремиссий и особенностях течения шизофрении с преобладанием бредовых явлений. Канд. дисс, 1957.
3. Авруцкий Г.Я. и Каменская В.М. Клиническое и электроэнцефалографическое изучение больных параноидной формой шизофрении в период ремиссии. Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 1959, т. 59, № 5.
4. Алексанянц Р.А. О некоторых особенностях клиники и нарушений высшей нервной деятельности при простой шизофрении. В сб.: Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. М., 1958;
5. Амбрумова А.Г. Течение различных форм шизофрении в свете отдаленного катамнеза. В кн.: Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. М., 1957.
6. Аникина А.М. Особенности трудоспособности и характер утомления больных шизофренией на разных стадиях болезни. Тезисы докладов научной секции, посвященной 25-летию ЦИЭТИН. Медгиз, 1956.
7. Анохин П.К- Узловые вопросы в изучении высшей нервной деятельности. Проблемы высшей нервной деятельности. Медгиз. М., 194Э.
8. Асратян Э.А. Физиология центральной нервной системы. Раздел II. Компенсаторные приспособления. Изд. АМН СССР. М., 1953.
9. Балашова Л.Н. Некоторые типы ремиссий и дефекты психики при шизофрении с благоприятным течением (в связи с задачами трудоустройства). В сб.: Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. Медгиз, 1958. Канд. дисс. М., 1960.
10. Бете. Пластичность (приспособляемость) нервной системы. Успехи современной биологии, 1934, т. III, в. 1.
11. Берукштис С.К- Исходные состояния шизофрении и их судебно-психиатрическая оценка. Проблемы судебной психиатрии. В. 1. М., 1933.
12. Брегман Г.И., Михлин В.М. Пневмоэнцефалографические исследования при катотонии. Тезисы докладов I Республиканской молдавской конференции невропатологов и психиаторов. Кишинев, 1960.
13. Быков К.М. Кора головного мозга и внутренние органы. Избранные произведения. Т. П. Медгиз. М., 1954.
14. Введенский И.Н. и Асеева А.Е. Предсмертные состояния шизофреников и проблема шизофренического слабоумия. Труды ЦИП МЗ РСФСР. Т. 2. Л., 1941.
15. Вертоградова О.П. Условные и безусловные сосудистые рефлексы при шизофрении. Канд. дисс. М, 1956.
16. Внуков В.А. О некоторых видах шизофренического слабоумия. Сборник работ больницы имени Кащенко. М., 1934.
17. Внуков В.А. О дефекте при шизофреническом процессе и об отдельных видах его. Труды II Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1937.
18. Вовси М. С. Функциональная диагностика. БМЭ. Т. 34, 1936.
19. Вроно М. С. Конечные состояния шизофрении с речевой бессвязностью. Канд. дисс. М., 1957.
20. Ганноха Ю. Н. О шизофреническом дефекте и его динамике. Канд. дисс. Харьков, 1940.
21. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика и систематика. М., 1933.
22. Гейер Т. А. Трудоспособность при шизофрении. В' сб.: Современные проблемы шизофрении. Биомедгиз. М., 1933.
23. Геллерштейн С. Г. Восстановительная трудовая терапия в системе работы эвакогоспиталей. Медгиз. М., 1943.
24. Геллерштейн С. Г. Проблема осознаваемого и неосознаваемого в трудовой деятельности. Тезисы докладов 1-го съезда общества психологов. М., 1959.
25. Гешелина Л. С. и Люстерник Р. Е. Катамнез больных шизофренией, леченных длительным сном. Труды ЦИП МЗ РСФСР. Т. IV. М., 1949.
26. Гиляровский В. А. Психиатрия. Изд. 4-е. М., 1954.
27. Гиляровский В. А. Клинические лекции по психиатрии. М, 1954.
28. Голодец Р. Г. О некоторых особенностях течения затяжных неблагоприятных форм шизофрении. В сб.: Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. М., 1958.
29. Гольдштейн К- О двух формах приспособления к дефекту. Невропатология и психиатрия, 1940, 6.
30. Гризингер. Душевные болезни (для врачей и учащихся). Перев. с немец. ПБ., 1867.
31. Гринштейн А. М. Пути и центры нервной системы. М., 1946.
32. Гурвич Б. Р. К клинике состояний после острой шизофренической вспышки. Неврология, психиатрия и психология, 1936, в. 9. > Г у р в и ч Б. Р. О некоторых особенностях дефекта после ряда перенесенных острых вспышек. Невропатология и психиатрия, 1938, в. 9--10. Труды психиатрической клиники I ММИ. М., 1937, т. VII.
33. Гуревич М. О. Проблема хроников и инвалидности в психиатрии. Труды психиатрической клиники I ММИ. М., 1944, в. VII.
34. Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. Медгиз. М., 1956.
35. Дружинина Т. А. О клинических особенностях кататонической формы течения шизофрении. Канд. дисс. М., 1955. Труды конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С. С. Корсакова. М, 1955.
36. Дукельская И. Н. Экспертиза трудоспособности и трудоустройство больных шизофренией в состоянии ремиссии. ЦИЭТИН. Рукопись. М., 1954.
37. Дукельская И. Н., Каменская В. М., К о р о б к о в а Э А. Прогноз трудоспособности при параноидной форме шизофрении. ЦКЭТИН. Рукопись, 1953.
38. Дукельская И. Н., и Коробкова Э. А. Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство больных шизофренией. Медгиз. М, 1958.
39. Елгазина Л. М. О клинических вариантах параноидной шизофрении. Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова, 1958, т. 58, в. 4.
40. Ермакова Е. С. Клинические особенности и фактическое трудоустройство лиц, находящихся в стадии неполной ремиссии шизофрении. Тезисы докладов научной сессии, посвященной 25-летию ЦИЭТИН. М„ 1956.
41. Жариков Н. М. Клинические особенности ремиссий при шизофрении в отдаленном периоде заболевания. Журнал невропатологии Vi психиатрии имени С. С. Корсакова, 1960, т. 60, в. 4. Докт. дисс. М, 1961.
42. Жислин С. Г. К клинической дифференциации и патогенезу затяжных форм шизофрении с неблагоприятным течением. В «сб.; Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофренгги. М., 1958. .
43. Жислин С. Г. Некоторые вопросы диагностики и отграничения шизофрении. Там же.
44. 3емцова М. И. Восстановление трудоспособности' и приспособления к труду инвалидов (слепые). ЦИЭТИН. Сб. П. М., 1946
45. Зеневич Г. В. Шизофренические ремиссии и организация диспансерного наблюдения за больными в этом периоде. Л.,. 1957.,
46. Зиновьев П. М. Об астенических синдромах. В сб.: 50 лет психиатрической клинике имени С. С. Корсакова. М., 1940.
47. 3урабашвили и А. Д. О церебральных основах шизофрении в свете электроэнцефалограммы. Неврология и психиатрия. 1940, т. XVIII, № 3.
48. Зурабашвили А. Д. О современном уровне теории шизофрении. Тбилиси, 1958.
49. Зыкова 3. И. Клинические особенности кататонической шизофрении позднего возраста. Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова, 1958, 6.
50. Зыкова 3. И. Поздняя шизофрения. Журнал непропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова, 1959, 11.
51. Иванов-Смоленский А. Г. Попытка патофизиологического подхода к шизофрении. Современные проблемы шизофрении. М., 1933.
52. Иванов-Смоленский А. Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. М., 1949.
53. Какабадзе А. В. Астенический тип ремиссии при шизофрении в судебнопсихиатрической клинике. Автореферат канд. дисс. М., 1954.
54. Каменева Е. Н. К вопросу о трудоспособности больных шизофренией. Современные проблемы шизофрении. М., 1933.
55. Каплинский М. 3. К типологии дефектных состояний при шизофрении после терапевтического вмешательства. Сборник работ, посвященный юбилею Р. Я. Голант. Л., 1940.