Только узкий круг профессий, ограниченный избирательно направленными интересами, доступен для чудоковатых мечтателей, резонеров с вычурными манерами в речи, поведении и костюме, создателей аустических, оторванных от жизни проектов переустройства общества, а также отгороженных от людей в результате своей чрезмерной ранимости.
Для всех этих больных противопоказана работа, связанная с выполнением административных обязанностей и руководством.
Каждый из этих вариантов заслуживает самостоятельного исследования в аспекте задач социальной реадаптации, но это выходит за пределы задач настоящей монографии.
При отсутствии государственной организации психиатрической помощи и социальной реадаптации эти больные иногда превращаются в бродяг, нищенствующих, проституток и т. п. У многих из них приходится наблюдать хронический алкоголизм, особенно часто у возбудимых и эмоционально холодных с безудержными влечениями.
Экспертные заключения, как и при других типах дефектов, зависят от выраженности дефекта и степени его компенсации. Общим для больных являются не деквалификация и затруднения в приобретении знаний, а трудность поддерживать правильные отношения с окружающими и работать в большом коллективе. Вследствие этого происходят частые срывы в работе и большинство больных признается ограниченно трудоспособными. Но таких больных следует активно привлекать к труду, поскольку в данном случае это особенно важный и по существу единственный путь компенсации.
Пути компенсации психопатоподобного дефекта видны из приводимых иллюстраций.
Больная А., 1924 г. рождения. Раннее развитие нормальное. Успеваемость в школе была хорошей. В 14 лет наступил характерологический сдвиг. Больная стала рассеянной, неусидчивой, ленивой. Школу окончить не смогла. В 16 лет пошла работать формовщицей на завод, а затем медицинской сестрой в детские ясли. Через год была уволена с работы за систематические нарушения дисциплины, лживость и распущенность в поведении. Она уходила, никого не предупредив, в рабочее время гулять. Сообщила в местком о смерти матери, рыдала, искала сочувствия и получила деньги на похороны (мать жива). Уходила из дома на несколько дней, заводила легкомысленные связи, приводила домой незнакомых мужчин. В эти годы ставился диагноз психопатии.
С 20 до 25 лет продолжалось обострение болезни с рецидивирующим субступорозным состоянием, идеями преследования и отрывочными слуховыми галлюцинациями. Больная дважды лечилась в Больнице имени П. Б. Ганнушкина инсулиновыми комами, в результате чего обострение снималось. Но и вне психотического состояния больная оставалась настолько дезорганизованной, развязной, гиперсексуальной, некритичной, что в результате неправильного поведении была нетерпима даже в условиях дневного стационара при диспансере и ее приходилось дважды в 1945 и 1947 гг. по году содержать в загородной психиатрической больнице. Естественно, что весь этот период она оставалась инвалидом II группы.
После этого периода обострения болезни наступил период социально-трудовой компенсации. Она хорошо окончила двухгодичные курсы медицинских сестер и 12 лет успешно работает. У больной осталась эмоциально-волевая неустойчивость, внушаемость при тусклости эмоций и склонности к псевдологии. Но потускнение эмоций и падение либидо привело к окончанию «романов» и расторжению кратковременного брака. Все это, а также восстановившиеся трудовые установки и критическое отношение к своему поведению обусловили возможность компенсации нерезко выраженного дефекта.
В других случаях патология характера проявляется настолько грубо, что оставляет возможной для больных только работу вне коллектива, на дому.
Больная Г., 1905 г. рождения. В 16 лет произошло резкое изменение характера. С 19 лет неоднократно лечилась в психиатрических больницах вследствие нарастающих расстройств мышления, утомляемости, склонности к сутяжному поведению и конфликтам в быту и на работе. В коллективе больных была очень трудна ввиду возбудимости, недоверчивости, настороженности, неспособности объективно разобраться в создающихся ситуациях. Везде видит врагов Мышление и речь непоследовательны, с обильными отступлениями и повторениями, не доводит до конца изложение своих мыслей. Манерна, несдержанна, эгоцентрична, неряшлива. Отсутствует адекватная оценка дефектов своего поведения. В жизни одинока. Никаких привязанностей.
Больная неоднократно направлялась на стационарную экспертизу трудоспособности, так как вызывали сомнения заключения об инвалидности, поскольку больная, будучи по профессии машинисткой и имея свою машинку, систематически работала на дому.
По объективным сведениям, работает неряшливо, делает много ошибок, часто приходится перепечатывать целые страницы. С клиентами вступает в конфликты. Они избегают иметь с ней дело и редко приходят с повторными заказами.
Несмотря на все особенности поведения и трудности работы в коллективе, эти больные вне периодов обострения процесса должны активно привлекаться к общественно полезному труду. Поэтому при снижении трудоспособности наиболее часто у них устанавливается III группа инвалидности, II группа -- только на периоды декомпенсации.
Основными причинами стойкой декомпенсации этого типа больных (помимо периодов обострения процесса) являются скрытые в структуре психопатоподобных состояний расстройства мышления, дезорганизация целенаправленной активности, апатико-абулическое состояние, бредовые идеи, в частности тяжелые случаи сутяжно-бредового развития постпроцессуальной дефектной личности с некоррегируемым систематизированным бредом. Правильное экспертное заключение и трудоустройство может оказать существенное влияние на структуру дефекта и на динамику трудоспособности этих больных.
ПСЕВДООРГАНИЧЕСКИЙ ТИП ДЕФЕКТА
Псевдоорганический тип дефекта выделяется и описывается далеко не всеми авторами, изучавшими ремиссии и дефектные состояния. В.А. Внуков (1936) и А.О. Эдельштейн (1938) описывали такой тип дефекта, не приводя цифровых данных. Его принуждены выделять те, кто занимался трудоустройством инвалидов (10% всех больных по Н.Г. Холзаковой и 8,5% по Д.Е. Мелехову). Авторы, изучавшие типы ремиссий, не имели необходимости выделить для этих больных самостоятельное место. Исключение составляет Н.М. Жариков, который определяет этот тип ремиссии как параорганический. Автор наблюдал его у 25% своих больных.
Это является, видимо, результатом чрезмерно широкого определения, включения сюда больных с астенией и инертностью, что и находит отражение в очень небольшом проценте случаев (8) астено-ипохондрического типа ремиссий и в отсутствии гиперстенического типа в наблюдениях автора.
Практическое значение псевдоорганического типа дефекта велико, так как восстановительные мероприятия и пути социальной реадаптации у таких больных своеобразны. Эти больные отличаются не расстройствами мышления, аффективности и целенаправленной активности, а нарушениями запоминания, процессов усвоения нового опыта, новых навыков. Нередко одновременно со снижением запоминания наблюдается сужение объема внимания, снижается способность «распределять» внимание одновременно на несколько объектов, замедляется и затрудняется переключение внимания с одного объекта на другой. Психическая деятельность теряет свою гибкость, пластичность, становится тугоподвижной, медлительной, однообразной. В более тяжелых случаях утрачивается не только способность приобретать новые навыки, но и способность пользоваться старыми, в частности профессиональным опытом. В самых тяжелых случаях утрачивается критическое отношение к своему снижению и к поведению.
Анатомо-физиологическая основа такого типа дефекта создается болезненными процессами, в которых преобладают не явления интоксикации, а дегенеративно-атрофические процессы (О. В. Кербиков, 1938) с максимально выраженной деструктивно-прогредиентной тенденцией, вследствие чего стойко разрушается анатомическая база для приобретения новых условных связей и утрачивается возможность использовать ранее приобретенные и закрепленные знания и навыки профессионального опыта.
По нашим наблюдениям, псевдоорганический тип дефекта встречается при шизофрении в следующих случаях.
1. У больных с картиной выраженного дефекта, близкого к состоянию исходного слабоумия. Таков наш больной 3:, который через 20 лет болезни, после 16 лет жизни в уединении, без общения с людьми, вернулся к работе, но при знаниях высшей математики и радиоаппаратуры мог работать только на самых элементарных и однотипных операциях по сборке радиоприборов, а затем на тяжелой подсобной работе (зольщик на теплоэлектроцентрали и не мог освоить никаких новых навыков).
2. У больных с выраженными дефектными состояниями других типов, но осложненными церебральным атеросклерозом. Так, больной Н., заболевший 30 лет назад, окончивший в периоде ремиссии второй институт, но теперь обнаруживающий наряду с шизофренической холодностью, некритичностью, нелепыми поступками явное снижение памяти, сужение внимания и затруднения в переключении.
3. У больных, перенесших лейкотомию.
4. У больных шизофренией, начавшейся в раннем детстве и обусловившей остановку в развитии ребенка в самые ранние годы. В результате приходится наблюдать сочетание черт шизофренического изменения личности и задержки умственного развития по типу олигофрении. Один из таких больных был направлен в артель на работу по окантовке портретов, но не мог ее освоить. Доступной для него оказалась только работа по элементарной штамповке.
Из приведенной функциональной характеристики вытекают основы трудоустройства больных с этим типом дефекта. Следует считать ошибкой направление таких инвалидов на профессиональное переобучение. Нужно прежде всего помочь использовать старый профессиональный опыт, ограничив объем и упростив больному условия труда, пусть даже за счет снижения квалификации. Когда же утрачиваются старые профессиональные навыки, новые приобрести уже невозможно. В этих случаях должно быть рекомендовано не профессиональное, а кратковременное (от 2 до 4 недель) производственное обучение (в порядке ученичества на производстве). Вид труда должен быть выбран с элементарными однотипными операциями, с весьма немногочисленными объектами работы. Элементарность, однотипность, повторяемость привычной операции для данного типа дефектов работоспособности облегчает приспособление к труду, возвращение на производство и компенсацию дефекта (см. приложение, список № 2).
Клиническими условиями компенсации псевдоорганического дефекта является наличие у больного сознания своего дефекта, правильного восприятия и осмысления окружающего, отсутствие грубых явлений психомоторной заторможенности, сохранность социально-трудовых установок и активности личности. Воспитанная долгими годами работы установка на труд и большой профессиональный опыт облегчают трудоустройство даже при тяжелых дефектах работоспособности.
Устройство на противопоказанную по характеру дефекта работу легко приводит к декомпенсации и реактивным образованиям.
Больной Г., 1900 г. рождения. Окончил педагогический техникум, служил в армии педагогом в политотделе. В 1925 г. заболел шизофренией, лежал 9 месяцев в психиатрическом госпитале, после чего, по его словам, «стал дураком». Был демобилизован, признан инвалидом II группы, но. упорно работал дворником, пожарником, грузчиком, сторожем.
В 1939 г. лежал в больнице имени Ганнушкина. Инсулинотерапния эффекта не дала. Диагноз: шизофрения в стадии обострения.
Продолжал жаловаться на тоску, тревогу, забывчивость, головные боли. Неврологических симптомов нет. В поведении отмечалась вычурность, манерность. Читаемого не понимал и не усваивал. Упорно высказывал желание вернуться на работу более интересную, чем работа сторожа. После годичного пребывания в дневном стационаре был направлен на курсы художниов-оформителей, так как у больного сохранялись остатки старых знаний при большом неудовлетворении элементарной физической работой.
В занятиях на курсах успеваемость была очень низкая. Больной был мрачен, аутичен, медлителен, в процессе работы трудно переключался. Объем внимания был очень узок. Быстро уставал. В письме пропускал буквы, запоминание нового было резко снижено. Интереса к занятиям и окружающим не проявил. Ни с кем не дружил. На уроках был рассеян. По всем предметам был одним из самых отстающих.
По окончании курсов был направлен в специальный цех для больных шизофренией, где оставался малопродуктивным и крайне медлительным. Был переведен в специальный цех для эпилептиков и органиков на более элементарные процессы по производству игрушек из папье-маше, но и там с работой не справлялся. Тяжело переживал свою инвалидность, несостоятельность в работе и невозможность быть полезным во время войны, в связи с чем в 1942 г. покончил с собой,
РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ТИПЫ ДЕФЕКТНЫХ СОСТОЯНИЙ
Многообразие вариантов дефектных состояний заставляет различных авторов предлагать разные классификации. Мы строили классификацию, исходя не только из клинических критериев, но также с учетом трудоспособности больных. Этим объясняется, что мы не уделяем внимания и не описываем в самостоятельных разделах некоторые типы ремиссий, которым другие авторы дают особое место и название.
В частности, не описываем мы отдельно аутистичеcкого варианта, который был выделен Г. В. Зеневичем Г. В. Зеневич. Шизофренические ремиссии и организация диспансерного наблюдения за больными в этом периоде. Л., 1957, стр. 45. по «наиболее яркому и характерному признаку в структуре ремиссии, в значительной мере обусловливающему поведение больного» в 20% случаев. В нашем понимании этот вариант сборный: по характеру нарушений трудовой деятельности эти больные легко распределяются среди других типов дефекта, которым аутизм сопутствует, в частности больные с астеническим типом дефекта и с дезорганизацией целенаправленной активности часто бывают аутичны. Весьма характерно, что Г.В. Зеневич у половины больных, описываемых им как аутичные, наблюдал повышенную утомляемость. По сохранности трудовых навыков и трудоспособности они оказались также очень близки к астеническому варианту.