Непрерывно развивающиеся процессы:
а) злокачественные, быстро прогрессирующие процессы;
б) медленно и вяло текущие процессы;
в) активно прогредиентные процессы с затяжным подострым течением.
Волнообразно, приступообразно текущие процессы:
г) ремиттирующие процессы;
д) активно прогредиентные процессы, текущие приступообразно без полных ремиссий;
е) смешанные и переходные формы.
Переходим теперь к краткой характеристике значения указанных типов течения для разрешения вопросов прогноза трудоспособности и социального устройства больных.
Предварительно сделаем только одно краткое замечание: систематика форм шизофрении по синдрому (по «поперечному разрезу») никак не может быть противопоставлена систематике по типам течения (по «продольному разрезу»). В клинике необходим синтез обоих этих путей, одновременное изучение статуса и течения болезни. И этот синтез может быть найден через изучение динамики синдрома, закономерностей смены синдромов в ходе развития болезни. Именно такой принцип в последние годы осуществляет в своих исследованиях А.В. Снежневский с сотрудниками, называя выделяемые ими варианты «формами течения» шизофрении: каждый синдром изучается как этап течения болезни. В результате открываются новые возможности, исходя из изучения структуры синдрома, более точно различать внутри всех основных форм шизофрении варианты ремиттирующего, вялого, хронически-прогредиентного и злокачественного течения и таким образом предвидеть основную тенденцию развития, тип течения процесса в нашем понимании. Эти возможности мы не раз будем использовать при описании типов течения. Можно надеяться, что это исследование «формы течения» (шизофрении), начатое в основном на материале внутрибольничных наблюдений, будучи дополнено изучением постпроцессуальных состояний в условиях диспансера и трудовой деятельности, даст новые материалы для предсказания по клинической картине исхода болезни и трудоспособности больных.
а) Злокачественные, быстро прогрессирующие процессы
Для них характерно развитие по типу катастрофы, разрушающей личность, с наступлением полной нетрудоспособности (инвалидности) уже на 1--2-м году течения болезни. Симптомы активного процесса нарастают иногда внезапно и бурно, чаще же после продромального периода, длящегося от нескольких недель до года и выражающегося в постепенных изменениях характера, расстройствах настроения и астенических проявлениях с постепенным падением способности к умственному труду. Нарастание проявлений процесса в подавляющем большинстве случаев приводит к длительному стационированию по поводу затягивающихся на ряд лет процессуальных состояний. В небольшой части случаев наблюдается смертельный исход от присоединившихся инфекций. После затихания проявлений активного процесса выявляется глубокое слабоумие с распадом личности либо выраженный дефект апатико-абулического типа с возможностью выписки и постепенного приспособления к требованиям общежития, а в отдельных случаях даже к элементарному труду в колонии, доме инвалидов, в семье или лечебно-трудовых мастерских при диспансере.
Такой тип течения наблюдается чаще всего при гебефренической форме шизофрении, особенно начинающейся в пубертатном периоде у инфантильных диспластических молодых людей.
Так же неблагоприятно развиваются массивные кататоно-ступорозные картины без онейроидных явлений (люцидные кататонии), тяжелые галлюцинаторно-бредовые состояния, протекающие с явлениями деперсонализации, дереализации [Лангфельдт (Langfeldt, 1954)], вербальным галлюцинозом и другими проявлениями синдрома Кандинского--Клерамбо (С.В. Курашов, 1955), массивными синдромами воздействия (С.Г. Жислин, 1958), особенно если в анамнезе у больного имели место отягощающие факторы.
Есть случаи, когда самое детальное исследование анамнеза не обнаруживает дополнительных факторов, определяющих пониженную сопротивляемость организма. Неблагоприятное течение болезни приходится в таких случаях относить за счет качества самого болезненного процесса, свойственной ему выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции. Кроме гебефрении, случаи злокачественного, катастрофического течения процесса наблюдаются в группе, простой формы шизофрении, развивающейся по типу dementia praecox.
б) Медленно и вяло текущие процессы
Заболевания с медленным и вялым течением на протяжении многих лет не приводят больных к стойкой потере трудоспособности. Нередко повторно возникают периодические обострения болезненных явлений, обусловливающие временную нетрудоспособность больных, что сближает эти формы с ремиттирующим типом течения. Эти периоды обострения возникают иногда без достаточных причин, но чаще в связи с психогениями, переутомлением или другими экзогенными факторами. Чем большее значение имели экзогенные факторы для возникновения обострения, тем легче и быстрее наступает улучшение с восстановлением трудоспособности под влиянием отдыха и лечения.
Больные с таким типом течения заболевания являются чаще всего объектом длительного амбулаторного и периодически, на время обострения, санаторного лечения; они редко попадают в психиатрические больницы и при условии профилактического наблюдения и психогигиенической помощи в течение 10--15, а иногда и 20 лет от начала болезни остаются на своей работе, хотя и с некоторыми ограничениями.
Если они и попадают на таком этапе на трудовую экспертизу во ВТЭК, то решение должно в основном исходить из профилактических целей; необходимо признать больного временно нетрудоспособным, обеспечить ему и ременный отдых и лечение, а позднее, по выходе из периода обострения, определить те условия, при которых больной может оставаться на работе. Третья группа инвалидности констатируется лишь при снижении квалификации и значительных ограничениях в выборе профессии и условий труда.
Истинная природа заболеваний этих больных нередко долгое время остается нераспознанной; они лечатся и амбулаториях, санаториях и получают дополнительные отпуска с диагнозами истерии, неврастении, психастении и т. д. И только с годами, если больной попадает в обстановку, предъявляющую к нему непосильные требования, или когда болезнь осложняется сопутствующими заболеваниями, наступает стойкая декомпенсация и приходится констатировать полную утрату трудоспособности (инвалидность II группы).
Такое течение наиболее характерно для медленно развивающихся форм шизофрении с неподдающимися терапии неврастеноподобными, истероформными, обсессивными и ипохондрическими картинами. От истинных невротических состояний их отличает развитие без достаточных внешних причин и психических травм, обилие и многообразие невротических проявлений, их массивный, «тяжеловесный» характер и особенно возникновение их у людей, обладавших до того сильным уравновешенным типом высшей нервной деятельности. Только квалифицированное исследование и длительное наблюдение позволяют (часто с большим опозданием) обнаружить за неврозоподобным фасадом шизофренические расстройства мышления, нарушение активности, явления психического автоматизма, ипохондрический бред или двигательные расстройства вяло текущих кататоний. Остается открытым вопрос о том, существует ли, как это считают М. Я. Серейский (1938, 1958), Д. С. Озерецковский (1959) и др., самостоятельная неврозоподобная форма шизофрении.
Сторонники выделения форм шизофрении по ведущему синдрому описывают ряд неврозоподобных форм, соответственно умножая количество названий. Так, выделяют психастеническую форму [Паскаль, (Pascal, 1911)], ипохондрическую форму (С.М. Консторум с соавторами, 1935), истерическую форму [Урштейн (Urstein, 1922)], психопатоподобную форму (Д.С. Озерецковский, 1959), с чем мы не можем согласиться. Бесспорно то, что, как это показали на длительно прослеженных больных наши сотрудники Т.А. Теркина (1960), Б.М. Погосян (1959), в практике диспансеров и ВТЭК есть немало больных, у которых при наличии медленно развивающихся, но вполне убедительных шизофренических изменений личности неврозоподобные синдромы (обсессивные, ипохондрические) сохраняются от начала и до конца болезни. Также можно с известной уверенностью сказать, что при всех формах шизофрении имеются случаи вялого медленного течения, как это утверждал, в частности, Е.К. Краснушкин (1936). Наиболее часто приходится встречать случаи вялого течения простой формы шизофрении, когда при длительном развитии болезни нет ремиссий, но нет и грубого дефекта, а также паранояльной формы шизофрении, когда систематизированный бред формируется вначале по типу патологического развития личности, успешно диссимулируется, шизофренические расстройства мышления и изменения личности выявляются лишь с годами и постепенно происходит генерализация бреда с выявлением симптомов психического автоматизма. Особый интерес представляют случаи вяло текущих кататоний, при которых двигательные расстройства выявляются в истероформных симптомах, зависящих в своей динамике от ничтожных психических травм и мелких неприятностей (Урштейн, 1922).
Большое значение диагноза шизофрении для социального положения больного требует особой осмотрительности при диагностике вяло текущей шизофрении. Для уверенной диагностики во всех случаях необходимо наличие симптомов процесса и признаков прогредиентности течения с выявлением симптомов дефекта. Иногда эти симптомы выявляются поздно, спустя ряд лет от начала заболевания. В других случаях, наоборот, больные переносят один или два манифестных приступа шизофрении, после чего процесс переходит под влиянием течения или спонтанно в длительный период вялого течения или в длительную ремиссию с дефектом (schizophrenia mitis А.С. Кронфельда, 1928) Термином А. С. Кронфельда «мягкая шизофрения» мы не пользуемся, так как термин скомпрометирован чрезмерно расширительным толкованием в 30-х годах. Нам представляется более уместным название «вяло текущие шизофрении», как это предлагали П. М. Зиновьев (1931), Г. Е. Сухарева (1937). . Такие больные нередко «забывают» о перенесенном приступе болезни или диссимулируют.
в) Прогредиентные процессы с затяжным подострым течением
Подостро текущие прогредиентные процессы развиваются по типу затяжного приступа с выраженной симптоматикой активного процесса, что дает основание определять эти заболевания как затяжные с неблагоприятным течением, так называемые «длительные формы» (Dauerformen). Этот тип течения близок к тому, который М.О. Гуревич (1944) определял как хронические прогредиентные заболевания, дающие деградацию и последующий дефект при неуклонной активности.
Основными отличительными чертами, характеризующими данный тип течения, мы считаем постепенное начало, медленное, но неуклонное развитие активного процесса, длительное его течение без ремиссий, однако и без тенденции к быстрому наступлению распада (как это бывает при злокачественном прогредиентном течении).
Следовательно, это течение, с одной стороны, является затяжным и неблагоприятным, но в то же время в значительном проценте случаев оно может привести к терапевтической (и реже спонтанной) ремиссии, особенно в последние годы, когда началось применение нейролептических средств.
В последние годы много внимания таким вариантам течения шизофрении уделяли клиники, руководимые С.Г. Жислиным (1958) и И.Г. Равкиным (1958).
Может показаться нецелесообразным выделение этого типа течения. Однако многолетние наблюдения показали, что и темп течения, и последовательность стадий, и судьба больных, и экспертная тактика, и поведение лечащего врача значительно отличаются в этих случаях от вяло и медленно текущих процессов. В отличие от форм с медленным течением при подостром прогредиентном типе заболевание развивается совсем не доброкачественно, явления болезни нарастают сравнительно быстро и в течение 1--2 лет переходят от продромальных и начальных явлений к выраженной и "затяжной подострой картине. Эта подострая стадия затягивается на много лет: основные симптомы болезненного процесса здесь достаточно выражены.
Такой тип течения неизменно и, как правило, сравнительно быстро делает больного на много лет нетрудоспособным. Часть этих больных после длительного подострого течения переходит в состояние глубокого исходного слабоумия. Другая часть после периода полной нетрудоспособности и медленного затихания активного процесса выходит со значительным снижением. Приобретенный дефект нередко может быть более или менее компенсирован. Трудоспособность больного может быть частично восстановлена. Разумеется, в дальнейшем возможны новые обострения.
Резко отличаются эти типы течения болезненных процессов и по срокам наступления стойкой нетрудоспособности (инвалидность II группы). Если вяло и медленно текущие формы приводят больных к инвалидности III и II группы в среднем 10--20 лет спустя после начала заболевания, то подострые прогредиентные процессы в среднем на 2--4-м году заболевания делают больных нетрудоспособными на много лет с возможностью в дальнейшем медленного приспособления к труду.
Такой тип течения чаще всего наблюдается при параноидной форме шизофрении с выраженным синдромом Кандинского, с явлениями воздействия, вербальным галлюцинозом, яркими сенестопатиями. По такому же типу развивается описываемая в последнее время некоторыми авторами как самостоятельная сенестопатическая форма шизофрении. У части больных с кататонической формой наблюдается такое же затяжное течение (вторичные кататонии, случаи с выраженным двигательным расстройством типа рецепторного ступора). Наибольшие трудности в своевременном распознавании этого типа течения возникают при простой форме шизофрении, когда отсутствие психотических симптомов затрудняет своевременную диагностику процессуального заболевания или заставляет говорить о его вялом и медленном благоприятном течении. Глубина и стойкость явления астении, нарушения активности, расстройства внимания и мышления до степени полной его дезорганизации говорят о подостром прогредиентном течении болезни, делают больного надолго нетрудоспособным и требуют активного терапевтического вмешательства. Среди больных с затяжным подострым течением процесса мы нередко встречали людей, отличавшихся повышенной сомато-психической устойчивостью, стеничностью, уравновешенностью и высокой биологической и психической сопротивляемостью болезненному процессу. Можно думать, что эти особенности сомато-психического склада в известной степени препятствуют выявлению бурной процессуальной симптоматики, позволяют этим больным пктивно сопротивляться болезни, иногда долгие месяцы диссимулировать свое состояние, цепко держаться за свoe место в жизни и таким образом вводить в заблуждение врачей относительно истинной природы их заболевания.