г) Ремиттирующие болезненные процессы
Этот тип течения шизофрении общепризнан и наиболее очерчен. Даже авторы классификаций шизофрении по синдромологическому принципу принуждены были выделять этот вариант по признаку приступообразного течения в форме острых или подострых приступов, перемежающихся периодами ремиссии (а при циркулярном течении и интермиссий). Близко к нему стоит шизофрения с циркулярным течением. Не всегда легко провести четкую границу с вариантами, протекающими по типу приступов, сдвигов. Это, видимо, заставило М. Блейлера определять все эти варианты понятием волнообразного течения.
Ремиссии между приступами могут быть полными с восстановлением трудоспособности (чаще после первых двух приступов) и неполными, когда и во время светлого промежутка констатируются отдельные симптомы болезненного процесса или проявления дефекта (ремиссии с дефектом), нарастающие от приступа к приступу.
В последних случаях чаще всего речь идет только о частичном восстановлении трудоспособности, а после 3--4--5-го приступа болезни -- и о полной утрате трудоспособности, особенно в пожилом возрасте больных. Во время приступа ремиттирующих процессов больные либо временно нетрудоспособны либо при затяжных (сверх 4--6 месяцев) приступах и медленном литическом выходе из них на короткие сроки признаются инвалидами II и I группы.
Именно этот тип течения болезненных процессов приводит к столь поражающей непсихиатров крайней неустойчивости кривой работоспособности и лабильности ее оценок различными группами инвалидности: нередко после периода полной трудоспособности больные снова начинают этот «марш по группам инвалидности». И так не один раз в течение жизни.
Такой тип течения характерен, например, для части случаев, относящихся к кататонической форме шизофрении, особенно протекающей с депрессивно-кататоническими состояниями, с кататоническим возбуждением со спутанностью и помрачением сознания или на фоне маниакального аффекта, а также субступорозные состоиния с онеироидными явлениями, изменением сознания, рецепторным ступором (Т.А. Дружинина).
В части случаев параноидная форма шизофрении также характеризуется ремиттирующим течением, особенно часто депрессивно-параноидные варианты, парафрения с фантастическим бредом, острыми бредовыми состояниями с растерянностью и спутанностью и т. п. А.В. Снежневский, говоря о ремиттирующих («рекуррентных») формах шизофрении, считает для них характерным, помимо тенденции к ремиссии и развития приступов под влиянием внешних вредностей, наличие онейроидно-кататонических, аффективных и фантастически грезоподобных симптомов. Даже небольшой процент простой формы шизофрении, по внебольничным и экспертным наблюдениям, протекает по ремиттирующему типу (Р.А. Алексанянц, А.М. Погосян). В таких случаях, как правило, первый приступ болезни развёртывается с депрессивным аффектом. Наиболее редко ремиссии бывают при гебефрепии.
д) Прогредиентные процессы, текущие приступообразно
Для приступообразно текущих прогредиентных процессов характерны рецидивирующее течение, повторяющиеся «сдвиги» (schubweise) с нарастанием дефекта от приступа к приступу подобно тому, как это бывает при рецидивирующих атеросклеротических и гипертонических инсультах.
Трудоспособность таких больных неустойчива. Во время приступов больные часто, хотя отнюдь не всегда, находятся на стационарном лечении или во всяком случае явно нетрудоспособны. Если приступ затягивается, больных признают инвалидами II или I группы. Промежутки между приступами чаще бывают короткими, ремиссии даже после первого приступа неполные. Нередко во время относительной ремиссии продолжается вялое течение процесса. Дефектное состояние не успевает полностью оформиться и компенсироваться, как уже начинается новый приступ, чем этот тип течения отличается, хотя и не очень четко, от подлинно ремиттирующих форм. Когда промежутки между приступами длительны, что иногда наблюдается при таком течении болезни, тогда дефект может в той или иной степени сформироваться и даже компенсироваться, особенно если своевременно проводится лечебно-восстановительная работа с этими больными и создаются специальные условия для их трудоустройства. Вопрос о II или III группе инвалидности в периоде между приступами в этих случаях решается в зависимости от типа, структуры и степени компенсации дефекта и от возможности обеспечить больному организацию труда в соответствии с его состоянием, о чем будет идти речь в следующих главах.
Этот тип течения процесса чаще всего встречается при рецидивирующих кататонических и параноидных формах заболевания. Некоторые случаи простой формы шизофрении развиваются по такому же типу. Течение процесса в целом тяжелое: деструктивно-прогредиентная тенденция процесса выражена достаточно резко и только хорошая сопротивляемость организма при своевременном лечении позволяет противостоять нарастанию деструкции и хотя бы на время останавливать прогредиентное течение. Недоброкачественность течения тем не менее достаточно выявляется в повторяющихся рецидивах и нарастании дефекта после каждого приступа.
е) Смешанные формы
Делая попытку описать определенные типы течения шизофрении, нельзя забывать о крайней трудности этой задачи.
Конечно, жизнь многообразнее любой схемы; 5--8% больных остаются вне описанных типов как неясные варианты. Кроме того, нередко приходится встречать переходные формы. Приведем несколько примеров из нашей практики.
У больного вялое и медленное течение болезни в течение 5--10 лет по неврозоподобному или паранояльному типу с возможностью сохранить профессиональную трудоспособность сменяется длительным подрстрым течением параноидной шизофрении без ремиссии со снижением или полной потерей трудоспособности на многие годы, что дает известное основание расценивать первый этап вялого течения как длительный неврозоподобный продромальный период, предшествующий затяжному течению активного прогредиентного процесса.
Приступообразное течение, хотя бы с неполными ремиссиями, с дефектом между приступами, на 3--4 м приступе переходит в затяжное многолетнее подострое течение активного процесса с полной и стойкой потерей профессиональной трудоспособности.
Повторные приступы ремиттирующей шизофрении на любом приступе сменяются медленным и вялым течением с сохранением тлеющей и колеблющейся в своей интенсивности процессуальной симптоматики на многие годы.
Так же после любого приступа ремиттирующей шизофрении, особенно часто после первых приступов, устанавливается стадия стойкой ремиссии и болезнь не возвращается совсем или возвращается только через 20--30 лет.
Даже и многолетнее неблагоприятное течение без ремиссий с сохранением подострой процессуальной симптоматики может смениться вялым течением или даже стойкой ремиссией с частичным (гораздо реже полным) восстановлением трудоспособности, что наблюдается все чаще по мере развития терапевтических успехов.
Мы наблюдали больных с единственным в течение всей жизни приступом и исходом в социальное выздоровление.
ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДСКАЗАНИЯ ТИПА ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ
На вопрос о том, можно ли уже в начале заболевания, во время первого приступа, предвидеть исход этого приступа и характер дальнейшего течения болезни, большинство авторов отвечает так: предсказать дальнейшее течение процесса возможно только на основании целого комплекса факторов. В отдельности каждый из них не дает достаточных оснований для уверенного прогностического суждения. Но вместе они позволяют дать сравнительно уверенное предсказание (Г.Е. Сухарева, 1935; А.И. Молохов, 1948; А.В. Снежневский, 1960; Майер-Гросс, 1932; М. Блейлер, 1941; Мюллер, 1949; Лангфельдт, 1956, и др.).
Попытаемся кратко суммировать клинический опыт, касающийся прогностического значения этих факторов.
Наследственность. Сам факт наследственного отягощения еще не говорит о плохом прогнозе. И дело не только в том, что даже при наличии шизофренического отягощения оно может значительно меняться под влиянием различных биохимических и средовых воздействий.
Большинство исследователей находят, что наследственное отягощение сопровождается чаще медленным благоприятным или ремиттирующим течением. Даже когда больны шизофренией оба родителя, это еще не предрешает тяжелого течения, хотя «риск заболеть» в таких случаях наибольший. Об этом говорили старые психиатры, а в последнее время к такому же выводу пришел М. Блейлер. Практическое значение имеет то обстоятельство, что в роду не только клиническая картина, но и течение болезни имеют много сходного.
Шизофрения течет чаще благоприятно, если у родных есть случаи шизофрении с ремиттирующим или медленным течением. Наши наблюдения случаев семейных шизофрении подтверждают это.
Особенности соматического состояния. Преимущественная подверженность заболеванию шизофренией страдающих астенией и атлетов не доказана; шизофрения возникает у людей самых разнообразных конституциональных особенностей и эти особенности имеют некоторое значение для прогноза. Считается установленным, что у соматически здоровых лиц, отличающихся пикническим и атлетическим телосложением, благоприятное течение и выход в полную ремиссию встречается чаще, чем у лиц с астеническим телосложением и в особенности у диспластиков [Мюллер, 1949; Беллак (Bellack, 1948) и др.]. Однако необходимо иметь в виду, что это статистические факты, которые говорят об относительной частоте, но не определяют решение в каждом случае.
Наши отечественные психиатры стремятся проанализировать значение этих фактов не с точки зрения конституционально-генетических классификаций Кречмера, а на основе учета влияния эндокринных и инфекционно-токсических факторов. Так, Г. Е. Сухарева (1958) подчеркивает неблагоприятное влияние на течение шизофрении состояний истощения и задержек полового созревания (инфантильно-астенические подростки). Она согласна с Блейлером (1941), отмечавшим плохое прогностическое значение гипогенитализма и гипотиреоидизма с нарушениями жирового обмена и, наоборот, преимущественно волнообразное и благоприятное течение с легким дефектом у акромегалоидов. С. Г. Жислин (1958) показал благоприятное прогностическое значение полноценного кровоснабжения головного мозга. С другой стороны, он обосновывает многочисленными наблюдениями факт неблагоприятного влияния на течение процесса общей органической недостаточности центральной нервной системы, отмечавшейся с детства, а также перенесенных в анамнезе хронических инфекций (ревматизм, малярия, туберкулез), травм, хронического алкоголизма и тяжелых сопутствующих заболеваний. Р.Г. Голодец (1958) особо отмечает неблагоприятное влияние авитаминозов. Г.И. Брегман и В.М. Михлин наблюдали неблагоприятное течение шизофрении при аномалиях ликворопроводящих путей.
Особенности личности. Наиболее общепризнанное мнение по дискутабельному вопросу -- вопросу о влиянии особенностей личности и характера на течение шизофрении -- можно сформулировать вместе с Мюллером (1949) следующим образом: чем здоровее и психически компенсированнее был человек до болезни, тем лучше прогноз. Психопатические черты, незрелость личности, дефекты характера и интеллекта ухудшают прогноз. Сильная и нормальная личность лучше сопротивляется деградации. Катастрофическое течение только очень редко (Мюллер даже говорит «никогда») «наблюдается у людей сильных, аффективных и уравновешенных. Наоборот, слабые, погруженные в себя аутичные больные с вялыми аффектами имеют худший прогноз.
Если эти положения верны для клинического прогноза (разумеется, как и всюду, только в корреляции с другими прогностическими факторами), то они особенно важны для определения прогноза трудоспособности, как это мы наблюдали на многочисленных примерах. Теоретическое обоснование далеко не общепризнанного прогностического значения особенностей личности мы находим в физиологическом учении о типах высшей нервной деятельности, о зависимости развития заболеваний головного мозга (особенно функциональных) от силы и уравновешенности нервных процессов, от взаимодействия функциональных систем головного мозга и от силы регулирующего тормозящего влияния второй сигнальной системы.
Таким образом обосновывается физиологически прогностическое значение не только биологических, но и индивидуальных и социальных установок личности, ее идейной направленности и зрелости.
Наши длительные наблюдения позволяют подтвердить мнение Майер-Гросса (1921), который говорил, что прежние черты характера при внимательном подходе можно рассмотреть даже в самых странных и застывших картинах исходных состояний. Уже Крепелин (1913) видел, что прогноз исходных состояний зависит, в частности, от сохранения Эмоциональной отзывчивости и влияния здоровых волевых побуждений и торможения (в отношении подавления побочных болезненных побуждений и стереотипии).
Возраст. Нет общепринятых мнений о влиянии возраста на прогноз течения шизофрении. Г.Е. Сухарева (1937) показала, что шизофрении, начинающиеся в детском возрасте, чаще развиваются по типу непрерывного течения и приводят к дефектному состоянию, а пубертатные шизофрении чаще текут по типу острых приступов, волнообразно, с ремиссиями. Считают, что быстрое неблагоприятное течение встречается несколько чаще при начале заболевания от 16 до 26 лет, особенно от 19 лет до 21 года (Мюллер, 1949). При более позднем начале плохой исход наблюдается реже. В частности, поздние параноиды, парафрении и кататонии чаще ведут только постепенно к дефекту, а не к полному распаду (Леонгард, 1956; 3.И. Зыкова, 1959). Герлоф (Gerloff, 1948), наоборот, считает, что кататония в раннем возрасте имеет лучший прогноз, чем в позднем.