Книга: Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

О переходном периоде говорил уже Мауц (Mauz, 1929). Отличие наших наблюдений заключается в том, что если Мауц пишет о днях и неделях периода реконвалесценции, то мы говорим о многих месяцах, а иногда и о нескольких годах, что и оправдывает специальное выделение такого периода.

В этот период вырабатывается индивидуальное для каждого больного отношение к прошлому заболеванию, в частности определяется, какое место в структуре дефектной личности будут занимать патологические переживания психотического периода: удастся ли полностью критически преодолеть болезненное прошлое или будет найден только более или менее удачный компромисс между требованиями реальной жизни и болезненным опытом, включенным так или иначе в общую сумму опыта больного.

Пока этот компромисс не приводит к разобщению между сферой болезни и реальности, пока не затихли все другие проявления активного процесса, правильное, поведение в обществе не достигается, а следовательно, и трудоустройство преждевременно. Допустимы только трудовая терапия и трудовое обучение в специально созданных условиях под медицинским наблюдением.

е) Стадии ремиссии

Понятие ремиссии имеет очень широкое содержание, включает весьма разнообразные состояния и не имеет четких границ. Общепринятой классификации этих состояний до сих пор нет. В результате диагноз ремиссии не отвечает потребностям социально-трудового прогноза, поскольку неясно, имеются ли при ремиссии симптомы активного процесса и проявления дефекта; признавать ли больных шизофренией в стадии ремиссии трудоспособными или инвалидами; какие виды и условия труда им можно рекомендовать и что будет им по силам.

На все эти вопросы работник внебольничной помощи получает весьма противоречивые ответы.

П.И. Ковалевский (1885) признавал невменяемость всех поступков и недееспособность больных в стадии ремиссии.

И.В. Лазарев и Т.И. Юдин (1934) исключали из понятия ремиссии состояния больных с дефектом и основным признаком ремиссии считали полную трудоспособность больных в промежутках между приступами.

В.А. Гиляровский и Г.В. Зеневич говорят о равнозначных понятиях «ремиссия» и «выздоровление с дефектом».

Большинство зарубежных и отечественных авторов Г.Я. Авруцкий, Л.Н. Балашова, М. Блейлер, В.А. Гиляровский, И.Н. Дукельская, Н.М. Жариков, Г.В. Зеневич, А.В. Какабадзе, Э.А.' Коробкова, Майер-Гросс, В.М.Морозов, М.Я. Серейский, Ю.К. Тарасов и др. допускают наличие дефекта в структуре ремиссии с различными степенями социально-трудовой компенсации.

При этом Ю.К. Тарасов считает обязательной «такую степень компенсации, когда больной может самостоятельно жить и работать». Г.В. Зеневич признает обязательным признаком ремиссии развитие компенсаторных механизмов с восстановлением трудоспособности и социальной приспособляемости. Другие включают в понятие ремиссии случаи внутрибольничного улучшения (ремиссии М.. Серейского), ремиссии со слабоумием и полной потерей трудоспособности (3.И. Зыкова). В.М. Морозов допускает такую степень астенических ремиссий с психомоторной заторможенностью, когда больные нуждаются в длительном содержании в колонии.

Имея в виду столь широкий объем понятия ремиссии, сложившийся в практике современной психиатрии, мы считаем необходимым для разрешения вопросов социально-трудового прогноза в каждом случае уточнять структуру ремиссии и давать характеристику ее динамики.

В структуре ремиссий мы в согласии с В.М. Морозовым различаем резидуальные симптомы психотических состояний, симптомы дефекта (негативные симптомы шизофрении), сохранившиеся качества преморбидной личности и компенсаторные образования.

За основу классификации ремиссий, пригодной для практики социальной реадаптации, мы принимаем два основных признака, характеризующих ремиссию в ее динамике и статике, а именно: степень затихания симптомов активного процесса, полнота и стойкость ремиссии и наличие или отсутствие дефекта в структуре ремиссии, его тип и степень компенсации. В соответствии с этим в своей практической работе мы считаем необходимой прежде всего динамическую характеристику ремиссий и различаем несколько вариантов.

К периоду затихания симптомов активного процесса и стабилизации («дозревания») ремиссии, о котором речь уже шла в предыдущем разделе, относятся неполные и «диссоциированные» (А. И. Плотичер), «условные» (А.В. Снежневский, Лабхардт), нестойкие ремиссии. Ведущее прогностическое значение имеют сохраняющиеся или очень легко актуализирующиеся симптомы активного процесса. Тип ремиссии еще неясен.

Компенсации дефекта нет. Рекомендации такие же, как для периода затихания активного процесса: продолжение активной и, в частности, поддерживающей терапии в стационаре или при условии активного диспансерного наблюдения дома. Показана трудовая и восстановительная терапия. Профессиональный труд можно рекомендовать только в исключительно благоприятных привычных условиях.

При кратковременных нестойких ремиссиях с частыми колебаниями в состоянии больного, наклонностью к рецидивам стойкая компенсация дефекта не достигается. Больные к профессиональному труду на" производстве не способны. Рекомендуется работа в лечебно-трудовых мастерских, специальных артелях кооперации инвалидов, а также работа на дому при II группе инвалидности.

Полные и стойкие ремиссии без дефекта, граничащие с выздоровлением (ремиссии А по М.Я. Серейскому). Ведущее прогностическое значение в данном случае имеют особенности преморбидной личности, ее социальные трудовые установки, профессиональные навыки и знания и т. д. Большей частью сохранены возможности приобретения новых навыков и профессионального роста.

Стойкие ремиссии с дефектом, с негативными симптомами шизофрении или резидуальными, ставшими привычными симптомами процессуального периода соответствуют ремиссиям В и С по М. Я. Сервисному. Экспертно-трудовые и восстановительные рекомендации при этом очень многообразны, зависят от тяжести, типа и степени компенсации дефекта.

Именно эта последняя и наиболее многочисленная группа стойких, стабилизировавшихся ремиссий с дефектом представляет главный объект заботы работников по трудовому устройству больных, так как ремиссии в стадии затихания активного процесса и стабилизации делают больных объектами лечебно-восстановительных мероприятий, а стойкие и полные ремиссии без дефекта, как правило, позволяют больным вернуться к прежней работе и во всяком случае устроиться в жизни без помощи органов социального обеспечения. Принимая за основу классификации ремиссий с дефектом именно тип дефекта и степень его компенсации, мы не игнорируем остальные компоненты структуры ремиссии, так как сохранившиеся черты преморбидной личности во взаимодействии с характером и тяжестью дефекта определяют возможность социально-трудовой компенсации.

Резидуальные симптомы психотического периода при неполной, но достаточно стойкой ремиссии (например, потерявшие актуальность галлюцинаторно-бредовые переживания, расстройства моторики и т. п.) фактически становятся частью структуры дефекта. Таким образом, при всех этих условиях открывается возможность сближать и строить по единому принципу классификацию постпроцессуальных дефектных состояний и стойких ремиссий с дефектом, что имеет очень большое значение при разработке конкретных экспертных, восстановительных и профессионально-трудовых рекомендаций для разных типов дефектных и резидуальных состояний и ремиссий.

ж) Выздоровление

Вопрос о возможности полного выздоровления при шизофрении решается противоречиво.

Классики учения о шизофрении Крепелин и Е. Блейлep допускали при выздоровлении наличие не только предрасположения к новым приступам болезни, но и явлений психической слабости, пониженной активности, выносливости и сопротивляемости к внешним факторам, что несовместимо с выполнением ряда профессий и может потребовать заботы органов социального обеспечения.

Таблица 3 Частота выздоровления больных шизофренией

Понятием «выздоровление» такие состояния определять в наших условиях нет оснований. Даже при полном социальном и клиническом восстановлении никогда нельзя исключить возможность рецидива болезни и тогда период выздоровления будет только периодом полной и длительной ремиссии. Кроме того, Е. Блейлер (1911) с известным основанием утверждал, что диагноз выздоровления чаще всего устанавливается в тех случаях, в которых психиатр не исследовал больного сам или не имел достаточного времени для длительного исследования.

При клинико-статистических исследованиях исходов шизофрении отдельные авторы получали весьма различные цифры выздоровления в зависимости от условий наблюдения больных и от понимания самого термина.

Наши наблюдения дают одну из самых низких цифр (2%). Все больные подвергались стационарному исследованию или длительно наблюдались в условиях трудовой деятельности. Диагноз выздоровления мы ставили только при совпадении социальных и клинических критериев; полное восстановление трудоспособности в прежней профессии, включая и пригодность к военной службе, и отсутствие не только психотических симптомов, но симптомов дефекта вообще и снижения активности в частности.

Примером того, как осторожно надо решать вопрос о полном выздоровлении, может служить больной, которого М.Я. Серейский и Э.С. Фельдман описали в 1936 г. Как пример выздоровления.

Больной Р., 1897 г. рождения. До болезни административно хозяйственный работник большого масштаба. В 1933 г. заболел кататоно-параноидной шизофренией. В 1935 г. лечился смесью Клоэтта, после чего был выписан из больницы как выздоровевший. На протяжении 13 лет он работал художником в артели инвалидов. Затем наступил тяжелый приступ параноидной шизофрении, протекавший по типу затяжного, не поддающегося терапии подострого состояния, приведший больного на 6 лет в больницу, из которой он был выписан в состоянии глубокого апатико-абулического дефекта с бредовыми идеями.

з) Стадия постпроцессуального дефекта (выздоровление с дефектом по данным старых авторов, постпроцессуальная психопатизация личности, постпсихотическая личность, резидуальные дефектные состояния).

Все эти термины часто встречаются в практике врача, работающего в области восстановительной терапии и трудовой экспертизы. По существу всеми этими терминами определяются одни и те же состояния, наступающие после длительной стадии активного, медленно 1 или подостро протекавшего процесса, постепенно затихшего и оставившего после себя того или иного типа дефект психики.

Клиническая картина постпроцессуального состояния может ничем не отличаться от ремиссии с дефектом. Весьма условное различие заключается только в том, что диагноз ремиссии с дефектом чаще ставится при волнообразном течении процесса, а постпроцессуальное дефектное состояние диагностируется чаще при длительно постепенно развивающихся процессах пли после тяжелого процессуального сдвига.

Что же касается теперь почти не употребляющегося понятия «выздоровление с дефектом», то его тем более нет оснований отграничивать от случаев ремиссии с дефектом. Такой точки зрения придерживаются, в частности, В.А. Гиляровский (1954) и Г.В. Зеневич (1957).

С точки зрения функциональной характеристики и определения степени восстановления трудоспособности все эти случаи выздоровления с дефектом должны так же, как и постпроцессуальные дефекты состояния, рассматриваться в зависимости от характера и тяжести имеющегося дефекта и степени его компенсации. Больных, у которых диагностируется постпроцсссуальная психопатизация, мы рассматриваем так же, как постпроцессуальное дефектное состояние психопатоподобного типа, анализируя степень этой психопатизации и возможности ее компенсации. Этот тип дефекта (или ремиссии с дефектом) имеет в экспертной практике очень большое значение, так как нередко является почвой патологического развития постпроцессуальной личности (сутяжного, паранояльного, истерического и т. д.).