Книга: Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Третий и четвертый синдромы (псевдоорганический и психопатоподобный) относятся собственно к проявлению дефекта и, как нам кажется, могут удержаться в классификации дефектных состояний, пригодной для практических целей.

А. Молочек (1945) описал два типа дефектных состояний, мало пригодных для практики социальной реадаптации: «консолидизированный тип», при котором клиническая картина сливается с реакцией на болезнь, перерастающую в психопатизацию, и «синдром дезинтеграции» психических функций.

Очень сложную классификацию, явно включающую и процессуальные стадии, предложил ученик Т. И. Юдина Ю. Н. Ганноха (1940). В числе 8 форм, выделяемых авторами наряду с простым отупением и органическим типом руинирования (среди пассивных форм), описывается кататонический маразм, а среди активных форм -- разорванное мышление с выявлением влечений и активно-бредовая галлюцинаторная форма.

Более простую, четкую и пригодную для практики классификацию дефектных состояний приводят в 1911 г. в своей монографии Паскаль и в последних изданиях своего учебника Е. и М. Блейлеры (1943 и 1960). Они делят дефектные состояния по степени тяжести и приводят конкретную клиническую характеристику этих степеней дефекта. Так, Паскаль описывает следующие дефекты.

Легкие дефекты: 1) со снижением эффективности и интересов (апатический тип по нашей терминологии) и 2) с преобладанием автоматической активности, снижением трудоспособности при узком круге интересов (близко к тому, что В.М. Морозов описал в рамках гиперстенического типа ремиссии и что мы определяем как дефект типа монотонной активности и ригидности аффекта).

Дефекты средней тяжести: 3) узкая направленность интеллектуальной активности при наличии манерности и стереотипии с невозможностью различать существенное от несущественного.

Тяжелые дефекты: 4) ажитированная деменция с речевой бессвязностью и 5) апатическая деменция с мутизмом и неподвижностью. (В нашем понимании в случаях типа 4 и 5 никогда нельзя исключить еще текущий болезненный процесс с речевой бессвязностью или с субступорозными и ступорозными состояниями, которые требуют настойчивых поисков активной терапии.)

Е. и М. Блейлеры, исходя из того же принципа и учитывая степень пригодности к труду, различают помимо выздоровления или полной социальной ремиссии три степени дефекта.

Легкий дефект. Характеризуется упорядоченным поведением вне больницы или в спокойном отделении. Сюда относятся «старые чудаки» и «аутисты», способные к механической работе или поглощенные борьбой за «странные идеи».

Тяжелый дефект (обитатели больниц). Врачи и персонал видят больных глубоко дементными, при посетителях же они заметно оживляются и становятся похожими на нормальных людей. Иногда выполняют даже тяжелую работу, но при полной недоступности.

Слабоумие. Больные не работают совсем или механически выполняют простые операции. Они обычно недоступны, речь их бессвязная.

Эти две классификации, привлекательные своей четкостью и конкретностью клинической характеристики, пригодны, например, для клинико-статистического изучения исходов болезни или эффективности терапии. Но для целей определения прогноза трудоспособности, восстановительных мероприятий, рекомендуемых вида и условий труда такая суммарная характеристика легкого дефекта и дефекта средней тяжести оказывается недостаточной. Кроме того, из числа больных, у которых диагностировалась полная социальная ремиссия или социальное выздоровление, по данным Баумера (Baumer, 1939), только 1/6 оказалась с подлинным клиническим выздоровлением. Следовательно, для первых трех типов М. Блейлера необходима более детальная, а, главное, не только количественная дифференциация.

Таким именно путем шла Г.Е. Сухарева, которая описывала три типа структурных изменений личности при шизофрении: астенический (со снижением аффективной живости и активности), тонический (с негибкостью, консервативностью психических функций) и дистонический (с нарушением единства психических реакций).

В последние годы Колле (Kolle, 1961) впервые сделал попытку включить клиническую характеристику дефектных состояний в описание шизофрении в руководстве по психиатрии. Он высказывается за ограниченное применение понятия деменции для определения исходов болезни, утверждает, что наиболее частым исходом является выздоровление с дефектом и описывает три типа дефектных состояний.

1. Эмоциональная холодность, аутизм, интрапсихическая атаксия с нарушениями моторики, мимики, речи, раздражительность.

2. Болезнь проявляется не в клинических симптомах, а в надломе жизненной кривой и профессиональной деятельности, в остановке социального роста. Это -- нищие, бродяги, пропагандисты утопических идей, нелепых терапевтических теорий, организаторы сект и т. д.

3. Наиболее легкая форма нарушений в структуре духовной жизни: парадоксальное направление интересов в литературе и искусстве. Надлом в жизненной кривой у этих больных можно обнаружить только детальным исследованием. Они представляют больше интереса для общей психологии, чем для психиатрии.

Таблица 4 Типы дефектных состояний при шизофрении (стадии ремиссии с дефектом и постпроцессуального дефекта)

Отдельно он описывает практическое выздоровление, причем здесь Колле, так же как М. Блейлер, находит изменение личности, неполное преодоление прежних бредовых идей, недостаток критики к болезни, своеобразное мышление, неадекватные аффективные реакции, странности в поведении и т. д.

Совершенно очевидно, что в наших условиях и эти «практически здоровые» должны быть предметом заботы диспансеров, органов социального обеспечения и трудоустройства. Многие из них после болезни снижаются в своей профессиональной квалификации и заработке и имеют право на пенсию по III группе инвалидности.

Качественную характеристику конкретной клинической структуры дефектного состояния, необходимую для социально-трудового прогноза, мы связываем с основным синдромом проявления дефекта и с особенностями его структуры и динамики. Поэтому при изложении мнений отдельных авторов мы особо отмечали те типы дефекта, которые описывались по такому клиническому признаку (органический или псевдоорганический, психопатоподобный, апатический, астено-абулический с преобладанием автоматической активности и т. п.). Разумеется тяжесть, степень выраженности дефекта должна приниматься во внимание в каждом отдельном случае, как и сохранившиеся качества преморбидной личности, что находит отражение в определении степени компенсации дефекта, без чего невозможен точный трудовой прогноз.

Мы вместе с нашими сотрудниками (Н.Г. Холзакова, С.А. Шубина, И.Н. Дукельская, Л.Н. Балашова, А.Е. Петрова, А.М. Аникина, Н.М. Костомарова, Э.А. Коробкова и др.) изучали следующие типы дефектных состояний при шизофрении: 1) астенический, 2) апатико-абулический, 3) псевдоорганический, 4) психопатоподобный, 5) синдром монотонной активности и ригидности аффекта (тонический по Г.Е. Сухаревой, гиперстенический по В.М. Морозову), 6) параноидный, 7) синдром лабильности волевого усилия и дезорганизации целенаправленной активности.

Кроме этих синдромов, В.А. Внуковым и Н.Г. Холзаковой описывался синдром психической хрупкости, а Н.Н. Дукельской -- ипохондрический тип дефекта.

Этот же синдромологический принцип классификации дефекта при шизофрении в последние годы применил Ю.М. Дружинин, изучавший вопросы компенсации и восстановления трудоспособности больных шизофренией в условиях диспансера.

В табл. 4 отражен удельный вес различных типов постпроцессуального дефекта и типов ремиссий по материалам отечественных психиатров, изучавших эти состояния. Сделана попытка показать процентные соотношения различных типов для общего числа наблюдений (1610 больных).

Пояснения к табл. 4. См. вклейку стр. 76--77.

В табл. 4 объединены материалы наблюдений, проведенных в экспертном стационаре, диспансерах, дневных стационарах и лечебно-трудовых мастерских, профшколах для обучения и артелях для трудоустройства инвалидов. Различие принятой авторами номенклатуры ремиссий и дефектных состояний заставило для получения сопоставимых результатов принять некоторые обобщенные определения в соответствии с принятой большинством авторов номенклатурой. Так, к астеническому типу дефекта отнесены психическая хрупкость Н.Г. Холзаковой и тимопатический тип ремиссий Н.М. Жарикова; к дезорганизации целенаправленной активности (или дистоническому типу) отнесен чисто шизофренический тип Н.Г. Холзаковой и И.Н. Дукельской; к апатико-абулическому -- олитотимический Н.М. Жарикова; к психопатоподобному -- тип извращения и отупения эмоций Ю.М. Пружинина; к псевдоорганическому -- параорганический Н.М. Жарикова.

Для определения удельного веса различных типов ремиссий и дефекта в скобках указаны проценты каждого типа к общему числу наблюдений данного автора. Кроме того, в предпоследней графе по горизонтали приведены для каждого типа дефекта проценты к общему количеству учтенных наблюдений (1610), а в последней графе -- проценты к общему числу наблюдений только тех авторов, которые описывали данный тип ремиссии и дефекта.

Как видно из табл. 4, исследователи дефектных состояний и ремиссий имеют дело с одними и теми же состояниями и даже обозначают их одними и теми же терминами. И это естественно, так как ремиссии с дефектом (т. е. ремиссии В и С по классификации М.Я. Серейского), например по материалам Н.М. Жарикова, составляют 87,5% всех ремиссий. Следовательно, у всех этих 87,5% больных социально-трудовой прогноз определяется в зависимости от типа дефекта и степени его компенсации. Больные с ремиссией А (их 4,5%) не составляют проблемы для социально-трудового устройства. Больные с ремиссией D (8%) остаются в больницах. По существу у этих больных затяжные подострые стадии еще активного процесса.

Именно эти факты позволили нам, не противопоставляя состояния ремиссии и дефекта при разработке вопросов социальной реадаптации, исследовать прежде всего проблему дефекта в его статике и динамике и принимать за основу классификацию именно дефектных состояний.

РАЗГРАНИЧЕНИЕ ПРОЦЕССУАЛЬНЫХ И ДЕФЕКТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Вернике в 1900 г. четко поставил вопрос о клиническом разграничении хронического прогрессирующего течения от резидуальных дефектных состояний. Вопрос о том, можно ли и когда именно считать закончившимся психоз, который не имеет исхода в выздоровление, он считал одним из самых трудных в психиатрии.