Конечно, помимо стадии течения болезни, прогноз компенсации зависит от многих других условий.
Необходимо не только учитывать характер и структуру дефекта, но и обеспечить восстановительные мероприятия и создать организационно-производственные условия, а именно: своевременное применение трудовой терапии и обучение новой профессии в случае невозможности для больного по характеру дефекта вернуться к труду в своей профессии; выбор вида труда в соответствии с функциональными возможностями больного и максимально отвечающего индивидуальным интересам больного, мобилизующего его целенаправленную активность; организацию режима труда, в тяжелых случаях создание специального облегченного режима труда и обучения в соответствии с особенностями дефекта.
Определяя прогноз компенсации дефекта, необходимо иметь в виду и особенности преморбидной личности. При этом для компенсации дефекта имеют значение не только биологические, но и социальные качества личности больного. Отсутствие профессиональных навыков, социальных и производственных интересов, трудовых установок у больных всегда является фактором, затрудняющим компенсацию приобретенного во время болезни даже незначительного дефекта. Наоборот, большой профессиональный опыт и высокая квалификация инвалида в прошлом, как правило, облегчают приспособление к труду и компенсацию дефекта.
Умственное недоразвитие больного, отмечавшееся до болезни, низкая профессиональная квалификация, небольшой профессиональный опыт неизменно являются факторами, затрудняющими компенсацию приобретенных таким больным дефектов. В данных случаях возможно развитие только элементарных компенсаторных образований типа приспособления к дефекту.
Выраженная психопатия, отмечавшаяся у больного до начала болезненного процесса, также является фактором, значительно затрудняющим компенсацию даже и не столь резко выраженных дефектов. Особенно неблагоприятны в этом отношении инфантильные личности, патологически замкнутые с ипохондрическими установками, а также психопаты типа неустойчивых.
Мы наблюдали полную и стойкую компенсацию дефектов, приобретенных в результате психических заболеваний, только у людей, у которых до болезни не наблюдалось черт психопатии. Не было среди них также и страдающих олигофренией. Большинство прежде отличалось большой активностью, настойчивостью, положительными социально-трудовыми установками.
Вопрос о частных условиях и формах компенсации при различных типах дефекта при шизофрении и клинических признаках разграничения степени компенсации в динамике дефектных состояний будет освещен в главе IV.
ГЛАВА IV. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ДЕФЕКТНЫХ СОСТОЯНИЙ; ПРОГНОЗ КОМПЕНСАЦИИ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ
До сих пор, обращаясь к вопросам трудоспособности или проблемам компенсации дефекта, мы рассматривали дефект обобщенно, почти не касаясь отдельных типов дефектных состояний. Между тем прогноз трудоспособности, разработка плана социальной реадаптации, выбор вида, условий и режима труда -- все эти вопросы при разных типах дефектных состояний решаются далеко не однозначно, а иногда даже противоположно. При этом в каждом случае необходимо принимать во внимание не только тип, но и структуру и динамику дефекта. Решающее значение мы придаем степени компенсации дефекта, так как в ней наиболее полно и обобщенно отражаются особенности структуры, взаимодействие того, что разрушено и привнесено процессом, и того, что сохранилось из индивидуальных качеств и социально-трудовых установок больного.
Поэтому вопросы прогноза трудоспособности при каждом типе дефекта обсуждаются дифференцированно для стадий компенсации, субкомпенсации и декомпенсации дефекта.
АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
По удельному весу Данные, характеризующие удельный вес каждого типа дефекта, приводятся везде по материалам, обобщенным в табл. 4, стр. 77. среди дефектных состояний астенический тип (18,3%) уступает только параноидному (24%), хотя некоторые исследователи приводят и такие данные для астенического типа дефекта: по Н.Г. Холзаковой, Д.Е. Мелехову и Н.М. Жарикову -- 24%, по И.Н. Дукельской, Л.Н. Балашовой -- 36%.
Этот вариант принуждены описывать все авторы, изучавшие типы дефектных состояний и ремиссий. Некоторые выделяли еще дефект типа психической хрупкости (Н.Г. Холзакова) и тимопатический тип ремиссии (Н. М. Жариков). Близость функциональной характеристики и динамики трудовой деятельности у больных с этими вариантами к астеническому типу позволила нам не уделять им самостоятельного места и учитывать их вместе с астеническим синдромом.
При постпроцессуальных астенических состояниях явления выпадения отсутствуют, интеллектуальные функции структурно не поражены, старые знания и профессиональный опыт сохранены, способность приобретать новые знания и навыки не утрачена, имеется лишь снижение функционального уровня и возможностей личности: стойко снизился психический тонус, активность личности, заострились или приобретены вновь ранее больному не свойственные астенические черты личности, потеряна уверенность в своих силах, настойчивость и выносливость в работе и достижении своей цели. В других случаях активность и уверенность как качества личности сохранились, но продуктивность в работе ограничивается ввиду повышенной утомляемости, истощаемости больного, неспособности к длительному физическому и психическому напряжению. При всяком утомлении падает психическая активность, расстраивается внимание, замедляется темп работы, понижается ее продуктивность.
Резидуальные астенические синдромы при шизофрении отличаются как от обычной неврастении, характеризующейся явлениями раздражительной слабости, типичной для состояния истощения, возникающего как временная реакция на экзогенные вредности, так и от резидуальных астенических состояний при травмах, энцефалитах и других органических заболеваниях головного мозга.
Для резидуальных астений при шизофрении характерны в одних случаях «повышенная чувствительность ранимость, хрупкость», в других -- вялость, апатия и черты аутизма, в третьих -- ипохондричность.
Определяет астенические картины в постпроцессуальных стадиях шизофрении не раздражительная слабость, а снижение активности, ослабление волевых усилий, пресыщаемость и тенденция к самощажению. Поэтому такие больные в отличие от страдающих органической астенией больше устают и хуже работают не к концу рабочего дня, а в начале его, хуже выполняют легкие задания и успешнее -- более сложные и трудные, но интересующие их. Возможность смены рабочих операций в течение рабочего дня и частого переключения иногда облегчает им работу, в то время как при выраженных органических астениях всякое переключение затрудняет работу.
Состояние утомления вообще и всякий срыв компенсации в частности при астеническом синдроме приводят к выявлению расстройств, свойственных более острым периодам заболевания: выявляются скрытые нарушения мышления, готовность к бредовым образованиям, теряется активность: больной начинает разбрасываться, темп работы замедляется. При этом либо следует отказ от работы, либо в более тяжелых случаях больной, лишенный чувства утомления, продолжает работу на сниженном уровне. Все подобные явления быстро обходятся при отдыхе, что отличает эти состояния от обострения процесса.
Признавая неполную адекватность термина «астенический дефект» для подобных состояний, мы вместе со многими исследователями сохраняем это название, поскольку более удачного названия не предложено, а все эти больные имеют четко очерченный дефект работоспособности.
Нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе резидуальных астенических состояний при шизофрении, близки к тем, которые были установлены И.П.. Павловым для состояний раздражительной слабости и А.Г. Ивановым-Смоленским для гипостеничехкой формы астении.
Л.Н. Балашова (1958) обнаружила при астеническом варианте дефекта слабость и истощаемость обоих нервных процессов при явном снижении их подвижности. Это сочетание слабости нервных процессов с их инертностью нам представляется очень характерным для шизофренических астений при объяснении своеобразного сочетания хрупкости и тугоподвижности психики этих больных. Характерным также оказалось легкое наступление гипнотических фаз при утомлении.
Торможение, по А.А. Ухтомскому, предупреждает утомление. Оно создает условия, способствующие более быстрому протеканию процессов восстановления деятельности истощенного организма (Г.В. Фольборт), А.А. Ухтомский описал две формы утомления: утомление без нарушения рабочей гармонии в организме и утомление, связанное с заведомо наступившими дисгармониями.
Первая форма утомления типична для здоровых людей, а также для компенсированного астенического дефекта. Обеспечение несколько облегченных условий и режима труда восстанавливает необходимый уровень лабильности и координации в центральной нервной системе.
Вторую форму утомления мы склонны видеть, в частности, при астенических дефектах в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Здесь уже возникающая при утомлении декоординация нервных процессов приводит к выявлению патологических механизмов, декомпенсации и оживлению латентной симптоматики.
Основным признаком для разграничения степеней компенсации астенического синдрома является тип соматопсихической реакции на психическое и физическое напряжение определенной длительности (характер и степень выраженности вегетативно-вазомоторных расстройств, быстрота наступления в процессе работы хотя бы эпизодических расстройств мышления, соскальзываний на путь случайных ассоциаций или полной заторможенности, время наступления спада и полного срыва продуктивной рабочей активности, необходимое время для ее восстановления и т. д.). .
Приведем пример астенического синдрома в стадии компенсации.
Больная С, 1900 г. рождения. Больна с 1924 г. Под нашим наблюдением находится с 1933 г. Брат и сестра больной страдают шизофренией с вялым медленным течением, стационируются редко. Больная нормально развивалась, успешно училась в школе и с 18 до 24 лет работала педагогом. По характеру была живая, общительная, веселая, доброжелательная.
В 24-летнем возрасте перенесла двухгодичный приступ кататонпческого ступора с отказом от пищи, бредовыми идеями, императивными галлюцинациями. Выписалась из больницы инвалидом II группы. За выходом из психоза по типу медленного затихания процесса последовал шестилетний период астено-апатического состояния с аутизмом, крайней утомляемостью и головными болями. Оставалась инвалидом II группы. «Жила как улитка», помогая дома матери, ни с кем не общаясь, в полном отрыве от жизни.
В 1932 г. отмечено значительное улучшение: сама устраивается на курсы медицинских сестер, успешно их заканчивает и с тех пор систематически работает медицинской сестрой в психиатрических учреждениях. В заботе о больных находит удовлетворение. Во ВТЭК не обращается, пенсии не получает.
При утомлении и нарушении режима работы срывы наступают в среднем один раз в 2 года, во время которых больная вынуждена стационироваться на 6--8 недель в больницу по поводу резкой слабости, подавленного настроения, апатии, потери интереса к работе. На этом фоне развиваются бредовые идеи отношения, эпизодические императивные слуховые галлюцинации, приказывающие больной покончить с собой. Обычно после укрепляющего тонизирующего лечения (гипогликемические дозы инсулина) это состояние сглаживается и через 2 месяца больная охотно и без каких-либо изменений в своем состоянии возвращается на прежнюю работу. Нарастания дефекта за последующие 25 лет не наблюдается.
Климакс прошел без осложнений. После климакса последние 10 лет длительных периодов декомпенсации, требовавших стационирования, не наблюдалось. Родные отмечают у больной тревожность, мнительность, немотивированные опасения какого-либо несчастья с родными. На работе администрация характеризует больную как хорошую, добросовестную медицинскую сестру, чуткую, внимательную, с умелым подходом к больным, но излишне тревожную и легко теряющуюся в новой ситуации. Она успешно работает, пока в режиме отделений, в выполнении и регистрации назначений, в работе медицинских сестер все точно регламентировано и отступления от раз заведенного порядка не допускается. При малейшем, нарушении его, появлении неожиданных ситуаций или экстренных спешных заданий, необходимости остаться на работе сверхурочно для замены заболевшего товарища наблюдается срыв в работе больной, она становится тревожной, суетливой, амбивалентной, беспомощно мечется по отделению или останавливается в полной бездеятельности.
Как видно из приведенной истории болезни, больной, как и всем больным с астеническим типом дефекта, профессиональный труд доступен при строго нормированном рабочем дне, привычных темпах работы, отсутствии депримирующих эмоций. Для таких больных необходимы возможность смены рабочих операций, дополнительные перерывы для отдыха в течение рабочего дня. Компенсация здесь зависит от возможности обеспечить облегченный режим труда и от того, в какой степени профессия содержит в себе необходимые для состояния больного непосредственные эмоциональные стимулы. Трудоустройство не вызывает особых затруднений, поскольку старый профессиональный опыт и способность приобретать новые знания у больных не утрачены. Эти больные нередко устраиваются на работу сами и в 50% случаев не являются инвалидами. По данным И. Н. Дукельской, больше половины больных шизофренией с астеническим типом резидуального состояния -- это квалифицированные рабочие и лица инженерно-технического персонала.