Обязательными организационно-производственными условиями приспособления таких больных к труду является выбор профессии, допускающей при наличии четкого плана перерывы в работе, возможность чередования периодов работы и отдыха или смены рабочих операций, а также индивидуальный подход, доброжелательное отношение и помощь ближайших товарищей и руководителей.
Внешне эти больные производят впечатление вполне сохранных, иногда даже избыточно активных и подвижных. Во ВТЭК при амбулаторном обследовании они производят впечатление здоровых и трудоспособных, охотно получают заключение о III группе инвалидности и даже о полной трудоспособности, берут направление на ту или иную, иногда ответственную, работу, но очень редко удерживаются на ней долго. Эти больные чаще относятся без критики к своему дефекту и поэтому нуждаются в активном трудоустройстве. Для них прямо противопоказана однообразная, монотонная, требующая непрерывного напряжения и усилий работа.
Грубой ошибкой является антифизиологическое понимание поведения этих больных в плане субъективно-психологических или моральных оценок их поступков как проявление «каприза», «злой воли» или симуляции.
Полная, хотя, как правило, и неустойчивая социально-трудовая компенсация больных с описываемым типом дефекта встречается нечасто.
Приведем пример.
Больной А., 26 лет Совместное наблюдение с М. В. Бакшти Р. А. Гальперииой. , слесарь по ремонту 6-го разряда. Заболел с 14 лет параноидной формой шизофрении. Регулярно лечился у районного психиатра. К моменту наблюдения работает на одном из заводов Москвы; заболевание в стадии постпроцессуального дефектного состояния. На заводе работает 1,5 года, ремонтирует два вида точных контрольных инструментов. В работе делает частые перерывы (до 25 минут) по всяким поводам, часто подходит к товарищам, долго разговаривает. За день делает до 20 перерывов с общей продолжительностью в 2 1/2 часа. Кроме того, много микропауз в работе. Иногда не заканчивает начатых действий, отвлекаясь или встречая незначительное препятствие. По отзыву мастера, А. -- работник неустойчивый, небыстрый, но качество работы хорошее. При психологическом исследовании обнаруживается резкая затрудненность двигательной целенаправленности, в сложной интеллектуальной работе фактическая невозможность формирования единой связывающей концепции.
Совсем иначе складывается профессиональная деятельность больных с дефектами целенаправленной активности в стадии субкомпенсации. Если компенсированные больные, несмотря на лабильность волевого усилия и целенаправленности, сохраняют основные качества своей личности, свои привязанности, цели и интересы, то у больных в стадии субкомпенсации дефекта наблюдается, как правило, обеднение интересов, а «интрапсихическая атаксия» становится постоянным качеством психики, крайне затрудняющим работу. Для них характерна легкость отношения к своему заболеванию, состояние несобранности, дезорганизованной расторможенности. Им легче учиться, чем работать, если предмет обучения вызывает интерес. Поэтому нередко эти больные успешно обучаются нескольким профессиям, но применить свои знания на практике не могут. Способность к профессиональному труду в обычных условиях утрачивается на длительные сроки: они работают только и условиях специального производственного режима труда (в специальных цехах, лечебно-трудовых мастерских), обучаются новой профессии также лишь в специальных учреждениях для инвалидов. Пути компенсации у этих больных принципиально те же, что и у более легко приспосабливающихся к работе.
Приведем пример.
Больной С, 18 лет Совместное наблюдение с И. Н. Д у к е л ь с к о й и А. А, В а-т а ж и н о й. , ученик слесарной группы на комбинате для профессионального обучения инвалидов. Заболел в возрасте 15 лет, когда учился в 8-м классе. Появились навязчивые мысли, идеи отношения, слуховые и обонятельные галлюцинации. После двукратного лечения в психиатрической больнице наступила ремиссия с дефектом. Районным отделом социального обеспечения был направлен в комбинат. При наблюдении в процессе производственного обучения обнаруживается излишняя торопливость, прерывистость рабочего процесса, неспособность к длительному выполнению однообразной работы и тенденция не только часто менять операции, но и работать одновременно в двух планах. Больной, не закончив обработку одной детали, берется за другую, затем снова возвращается к предыдущей, одним словом, ведет работу как бы одновременно в двух направлениях и разнообразит методы выполнения. Эта тенденция настолько выражена и такая двойственная установка настолько соответствует потребности больного, что он даже идет на конфликт с инструктором, лишь бы обеспечить себе такую возможность. Он прямо заявляет; «У меня нет терпения доводить обработку одной детали до конца, а потом переходить к другой. Я хочу делать то одно, то другое, так как это для меня гораздо легче».
В психологической лаборатории больной очень спешил, обнаруживая непостоянство темпа работы; начинал задание, не осмыслив его полностью, часто путался.
Конечно, такая степень неустойчивости целенаправленной активности и дезорганизованности больного, терпимая в учебном процессе при щадящем индивидуальном отношении инструктора, на производстве является большой помехой. Не удивительно, что больной после окончания курса обучения в течение 3 месяцев сменил несколько производств, нигде длительно не задерживаясь, и должен был вернуться в диспансер для работы в лечебно-трудовых мастерских. Таким образом, обучение в данном случае фактически играло роль трудовой терапии и не могло быть полностью эффективным.
Таких больных было немало на специально организованных для больных шизофренией курсах художественного оформления, где была обеспечена возможность последующего трудоустройства в специально организованном цехе по производству художественной игрушки. Условием компенсации дефектов целенаправленной активности было обеспечение для больных деятельности, отвечающей их интересам, и организующее, стимулирующее влияние педагогов и инструкторов. Вызывающее интерес, хотя и более сложное задание, допускающее внесение своих новых приемов работы, содержит, видимо, в себе дополнительные стимулы, мобилизует недостаточную активность, на какой-то срок организует деятельность больного, помогает преодолеть лабильность и неадекватность волевых усилий даже при выраженном дефекте. Но тяжесть дефекта и общее снижение критики не позволяют довести эту компенсацию до возможности систематической производственной деятельности.
Итак, при наличии дефектных состояний типа неустойчивости волевого усилия и дезорганизации целенаправленной активности в стадии субкомпенсации профессиональный труд в обычных условиях производства оказывается недоступным (II группа инвалидности).
Можно рекомендовать работу лишь в лечебно-трудовых мастерских, а затем по мере улучшения возможно устройство в условиях индивидуального трудового режима, на дому или в специальных цехах. Рекомендуются виды труда, допускающие переключение внимания и смену операций (см. в приложении список № 1), отвечающие интересам и установкам больного при условии постоянного контроля. При достижении стойкого трудоустройства в специальном цехе возможно определение III группы инвалидности.
У больных в стадии декомпенсации дефекта обнаруживается полная несостоятельность даже в элементарных рабочих операциях и они оказываются объектами длительного призрения в колониях, домах инвалидов для психически больных, а оставаясь в общежитии, не работают и нередко нуждаются в надзоре или опеке. Для них характерны наиболее выраженные проявления шизофренического расщепления, «интрапсихическая атаксия», полная «дезинтеграция» (А. О. Эдельштейн, 1937) личности, невозможность целевого поведения, расторможенность аффектов и влечений при отсутствии сознания болезни и критического отношения к своему поведению (картины, приближающиеся к ажитированному слабоумию старых авторов). Здесь также имеет место стремление к изобретению новых приемов и чередованию действий, но оно превращается в самоцель, в своеобразное игровое поведение. В других случаях наблюдается беспорядочность, парадоксальность поведения при своеобразной тонкости и меткости отдельных суждений или при наличии заумных парадоксальных высказываний и, наконец, сюда относятся больные с речевой бессвязностью, разорванностью, иногда бессмысленностью речевой продукции. Только у небольшой части больных сохраняется возможность работы в лечебно-трудовых мастерских на элементарных видах подсобного труда (см. в приложении список № 2).
Приведем пример длительной социально-трудовой декомпенсации этого типа дефекта.
Больная Я., 1900 г. рождения. Заболела параноидной формой шизофрении, будучи студенткой художественного института, в возрасте 25 лет. Двенадцать лет непрерывно находилась в психиатрических больницах и в доме инвалидов для психически больных -- хроников по поводу затяжного галлюцинаторно-бредового состояния. В 1935 г. сама добилась выписки из дома инвалидов, получила комнату и в 1938 г. была направлена отделом социального обеспечения на курсы по художественному оформлению.
Лишенная сознания болезни и критического отношения к дефекту, считающая шизофрению не болезнью, а «признаком гениальности», лишенная чувства времени, целенаправленности в работе и способности к длительному и последовательному усилию, странная по своему внешнему облику и дезорганизованному поведению, она смогла окончить курсы по художественному оформлению и проработать 2 года в специальном цехе художественной игрушки. Этот единственный за все 35 лет болезни период относительной компенсации у больной обусловлен двумя факторами: 1) выбором профессии в соответствии с индивидуальными склонностями больной (юношеские мечты стать художником и годичное обучение в Строгановском училище), 2) специальной организацией режима труда в специальном цехе под медицинским наблюдением.
Это состояние временной компенсации было нарушено во время Великой Отечественной войны в связи с изменением профиля и режима работы. Больная перестала работать, нищенствовала, жила за счет окружающих, т. е. перешла, в нашем понимании, в стадию социально-трудовой декомпенсации. Следовательно, характер дефекта и степень его выраженности в данном случае таковы, что компенсация (пусть даже относительная, неполная) достигается только при условии особой организации труда и обучения.
Постпроцессуальные состояния типа значительно выраженной дезорганизации целенаправленной активности как наиболее трудные для компенсации наименее поддаются активирующей психотерапии даже и в более легких случаях, когда они наблюдаются, так сказать, в чистом виде, без сопутствующих нарушений мышления и эмоционального опустошения.
На курсах для больных шизофренией по художественному оформлению больные с этим типом дефекта были наименее успевающими и наименее продуктивными в работе специального цеха. Ни один из них не достиг возможности работать хотя бы в общей артели инвалидов вне специальных условий и медицинского наблюдения.
Большое разнообразие состояний, относящихся к этому типу дефекта, не позволяет дать однозначную характеристику нарушений высшей нервной деятельности. В относительно легких случаях в отличие от больных с астеническим и апатико-абулическим синдромами у таких больных наблюдается менее выраженное снижение силы раздражительного процесса в коре и подкорковой области: основным недостатком является преобладающая слабость внутреннего торможения и крайняя лабильность обоих нервных процессов: условные связи легко образуются, но очень быстро утрачиваются. В более тяжелых случаях присоединяется нарушение взаимодействия сигнальных систем, резко снижается тормозящее и регулирующее влияние второй сигнальной системы на поведение больного, что при относительной сохранности первой сигнальной системы создает картину речевой бессвязности с возможностью выполнять только привычные рабочие операции (Н. Н. Трауготт, А. С. Чистович, М. С. Вроно). При явлениях деструкции в коре легко возникает различной степени и напряжения торможение, что приводит к освобождению подкорковых центров от постоянного необходимого контроля и создает типичную картину беспорядочного проявления активности и эмоций, растормаживания Элементарных биологических влечений и т. п. Компенсаторное улучшение продуктивности достигается путем переключения на другие операции, использование двигательных навыков, закрепленных многолетней профессиональной деятельностью, использование заинтересованности в выполняемом трудовом процессе. Наличие социально опосредованных интересов активирует, организует этих больных. И. Н. Дукельская и Э. А. Коробкова высказали предположение, что эти пути социально-трудовой компенсации имеют в своей основе попеременное включение в работу различных групп нервных клеток при их истощении и дополнительное стимулирование через подкорковую область.
АПАТИКО-АБУЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Апатические и апатико-абулические варианты дефектных состояний описываются большинством исследователей под этим названием. Только Н. М. Жариков называет их олиготомическим типом дефекта. Встречается такой тип дефекта чаще при простой и кататонической формах шизофрении, реже при параноидной форме со вторичной кататонией. Дефектные состояния апатико-абулического типа среди больных шизофренией, нуждающихся в специальных мероприятиях по трудоустройству, наблюдаются в 18--23%, а среди больных в стадии ремиссии, занятых трудом, -- в 9--13% случаев при общих средних данных для всех 13,5% (см. табл. 4).
Патофизиологической основой этих состояний апатии и абулии является стойкое снижение тонуса нервных процессов и преобладание инертного торможения не только в коре, но и в подкорковой области (А. Д. Кауфман, 1953; А. Н. Балашова, 1958). В тяжелых состояниях имеет место выраженное нарушение взаимодействия коры и подкорковой области, в результате чего безусловные раздражители не только перестают оказывать стимулирующее влияние, но даже действуют, подавляя корковую активность.
В структуре апатико-абулического синдрома необходимо учитывать удельный вес трех основных клинических проявлений: апатии, абулии и акинезии. Встречаясь одновременно в состоянии больного, эти три симптома дают наиболее тяжелые формы трудно компенсируемого дефекта. Наоборот, апатия, встречаясь отдельно или в структуре астено-апатического дефекта, доступна в той или иной мере компенсации, конечно, в зависимости еще от степени выраженности синдрома.
Основными признаками для суждения о возможности компенсации апатико-абулического типа дефекта являются: наличие остаточных интересов, стремлений, эмоций, чувства долга, возможность реализовать эти интересы и эмоции в трудовой деятельности, наличие или отсутствие трудовых установок, сознания болезни, критического отношения к дефекту, психомоторной заторможенности.
Апатико-абулический синдром в стадии компенсации проявляется в вялости, малоподвижности, инертности, понижении активности и инициативы как в действиях, так и в мышлении, слабости волевых усилий и побуждений, сужении круга интересов, но при сохранности критического отношения к дефекту. Абулия и акинезия выражены нерезко. В этих относительно легких случаях наблюдается полная сохранность ранее приобретенных знаний и производственного опыта, сохранность формальных способностей, памяти, внимания и интеллекта наряду с трудностью реализации всех этих знаний и опыта в конкретной практической деятельности без дополнительных стимулов извне.