Трудоустройство этих инвалидов и компенсация дефекта оказываются возможными только в том случае, если удается обнаружить сохранившиеся интересы больного или создать новые и помочь найти пути к реализации этих интересов в профессиональной деятельности. Без активной помощи, стимуляции, повторной проверки успешности трудоустройства со стороны районного отдела социального обеспечения и врачей диспансера эти больные иногда годами остаются вне трудового режима, что еще больше усугубляет их вялость, пассивность и способствует дальнейшему опустошению психической жизни. В наиболее легких случаях оказывается целесообразным обучение новой профессии, выбранной с таким расчетом, чтобы новый тип труда содержал в себе положительные для больного эмоциональные элементы, мобилизующие его интересы.
Режим труда этим больным рекомендуется облегченный с сокращением объема работы и освобождением от строго регламентированных темпов. Противопоказана также всякая работа, связанная с индивидуальной ответственностью за жизнь коллектива, с материальной ответственностью, непрерывным напряжением внимания, широким общением с людьми, выполнением однообразных рабочих операций, окрашенных в эмоционально-отрицательные для больного тона (см. в приложении списки № 1 и 3). В этих случаях устанавливается III группа инвалидности.
Приведем пример возвращения инвалида к труду.
Больной М., 1895 г. рождения. По профессии экономист. С 1930 по 1937 г. перенес семилетний приступ простой формы шизофрении с апатико-абулическим состоянием и расстройствами мышления. В 1938--1939 гг. больной постепенно вышел из приступа. В периоде затихания процесса и формирования дефекта активирование в дневном стационаре и переквалификация на курсах художников-оформителей имели очень большое компенсаторное значение, так как болезнь привела к полной потере трудоспособности в основной профессии больного.
В структуре дефекта главный синдром апатико-абулический с общим снижением уровня личности. Больной остается холодным, формальным, пустым резонером со стереотипной для всех сладкой ультра любезной улыбкой и с единственно сохранившимися интересами к удовлетворению потребностей желудка. Сексуально неактивен. Волевые расстройства по выходе из периода обострения и под влиянием лечебно-восстановительных мероприятий уменьшились настолько, что оказалась возможной достаточно стойкая компенсация дефекта хотя и на сниженном уровне. Больной систематически и успешно работает (делает игрушки из папье-маше, работает переплетчиком). Периоды декомпенсации с временной потерей трудоспособности нечасты и проходят без обострения процесса и нарастания дефекта.
Для стадии субкомпенсации апатико-абулических синдромов характерны более значительное снижение интересов и активности, вялость, пассивность, сопровождающаяся нередко психомоторной заторможенностью, неполное сознание болезни и своего дефекта. Целенаправленная деятельность возможна, если она стимулируется и регулируется внешними побуждениями, сохранившимися избирательными интересами или чисто биологическими потребностями.
Противопоказания и показания к выбору видов и условий труда те же, что и для стадии компенсации апатико-абулического синдрома (см. в приложении списки № 1, 3, 7). Труд этим больным вначале доступен также лишь в условиях лечебно-трудового или лечебно-восстановительного режима с обучением новой элементарной профессии в специальных группах под медицинским наблюдением. Но и после этого трудоустройство возможно только в условиях специального производственного режима или на надомной работе при наличии II группы инвалидности. При компенсации дефекта и стабильном трудоустройстве допустимо признание больных инвалидами III группы, когда имеются показания к переводу их в условия обычного производственного режима, хотя, конечно, с индивидуальными облегчениями.
Приведем пример.
Больная Б., 1902 г. рождения. Простая форма шизофрении началась в пубертатном возрасте до начала трудовой деятельности с грубого характерологического сдвига и нарушений мышления и не только разрушила все попытки больной получить высшее образование, не только сломала ее семейную жизнь, но и помешала формированию личности больной. В итоге безразлично пассивное отношение к миру и людям является не только особенностью темперамента, но и мировоззрения. Больная жалуется, что у нее «атрофия чувствительности», ее ничто не интересует, ничто не радует, не печалит, она вообще ничего не ощущает, живет «как истукан». Ощущает только пустоту жизни и собственную тупость. С 1940 г. мы наблюдаем у больной непрогрессирующую картину дефекта апатико-абулического типа. В структуре дефекта, кроме стойкой апатии, наблюдается также и пассивность, слабость волевых побуждений, однако при сохранности интеллектуальных способностей. Несмотря на это, возможности компенсации дефекта минимальны: больная не противостоит проявлениям болезни, мечтает о пожизненном помещении в психиатрическую колонию, «чтобы не быть никому в тягость». Направленная на курсы художественного оформления, больная кончает их только за счет систематического стимулирующего и психотерапевтического воздействия врачей, психологов и педагогов, так как относится к обучению безразлично, вяло, без творческого увлечения. Она совершенно отгорожена от окружающих, мрачна, но дисциплинированна и добросовестна. Это последнее качество явилось главной опорой в психотерапевтической работе с больной. Максимальный расцвет активности больной падает на самое трудное время жизни в Москве во время приближения фронта. Она одна из немногих больных шизофренией остается работать в артели после реорганизации специального цеха игрушки с 5-часовым рабочим днем в обычный цех шорно-кожаных изделий с 8 часовым рабочим днем. Так выявляется отсутствие астении у больной и типичное для такого типа постпроцессуальных состояний мобилизующее влияние внешних факторов. Период наибольшей активности и максимальной компенсации кончается в 1944 г., и больная переходит на надомную работу от лечебно-трудовых мастерских диспансера. Будучи направлена 2 раза в больницу, она спешит из нее выписаться: «без регламентированного ежедневного труда я размагничиваюсь, теряю самообладание и боюсь, что совсем слягу».
Так постепенно формируется это состояние неполной и неустойчивой компенсации, что соответствует II группе инвалидности.
Апатико-абулические синдромы в тяжелых или очень запущенных случаях, когда больные своевременно не лечились и не были привлечены к труду, сопровождаются стойкой декомпенсацией и приближаются к картинам апатического слабоумия или затяжным субступорозным состояниям. Здесь наблюдается полная безынициативность, сохраняется только активность, диктуемая элементарными биологическими потребностями, теряется критическое отношение к дефекту. Эти больные неспособны к профессиональному труду, нередко нуждаются в уходе, годами находятся в колониях или домах инвалидов. Им показан лишь труд в условиях лечебного режима (трудотерапия) при повторных попытках активного лечения.
Приведем пример.
Больная А., 1898 г. рождения. По профессии белошвейка, швея-мотористка. Заболела шизофренией в возрасте 29 лет. В начале болезни 4 года был неврозоподобный этап, лежала в психиатрической больнице и в 1931 г. была признана инвалидом III группы. С 1931 по 1937 г. был 6-летний период подостро текущего шизофренического процесса с галлюцинациями, идеями отношения, растерянностью, страхами, ощущением надвигающейся беды. После этого периода больная превратилась в вялую, молчаливую, пассивную, малоподвижную женщину, потеряла ранее присущую ей любознательность, интерес к работе, «стала как глыба». Неряшливая, тупая, одинокая, она целыми днями лежала, спала или читала романы, «плавала в мечтах». В течение ряда лет она была инвалидом II группы, оставаясь в таком состоянии тупости и малоподвижности. И только на полгода, когда на ее руках оказался сын умершей сестры, она проявила необычайную активность, заботилась о нем, начала зарабатывать шитьем, кормила и одевала его, пока не устроила в детский дом.
В 1936 г. под влиянием решения ВТЭК, признавшей больную инвалидом III группы и рекомендовавшей начать работать, больная попыталась вязать в артели береты, но не удержалась на работе, так как вязала медленно, путала рисунок, вырабатывала меньше половины нормы.
В 1938 г., когда процессуальные симптомы постепенно затихли, исчезла тревожность и неуверенность в себе, больная стала немного шить, но регулярно работать не смогла. В 1941 г. была направлена на работу в специальный цех артели «Художественная игрушка» Быстро овладела производством пищиков и разрисовкой попугаев по стандарту, но работать систематически не могла. Была очень медлительна, мнительна, аутична, вяла, интереса к работе не проявила.
Во время Отечественной войны 2 года лежала в психиатрической больнице имени Кащенко и в загородной больнице № 5 вследствие беспомощности и невозможности организовать свою жизнь в трудных условиях. В дальнейшем вплоть до 1958 г. состояние больной остается без изменений. По сведениям соседей, больная молчаливая, скрытная, избегает людей, вялая, пассивная. Под влиянием участкового врача и медицинской сестры стала брать надомную работу из лечебно-трудовых мастерских при диспансере, но зарабатывала очень мало. В 1958 г. больная получила пенсию по возрасту и работать перестала.
Приведем другой пример.
Больная Ш., 1901 г. рождения, фасовщица аптекарских товаров. Заболела в 1924 г. В течение 15 лет наблюдался активный процесс: галлюцинатарно-параноидиый статус с вялым течением и обострениями (с 1930 г. была инвалидом III группы, с 1933 г. -- инвалидом И группы). К 1939 г. сформировалось дефектное состояние аутистически-абулического типа, почти не менявшееся в течение последующих 20 лет. Здесь поражает сознание болезни, критическое отношение к дефекту при невозможности его преодолеть. «Все во мне опустело и охладело. Нет желания никого видеть. Редкие визиты сестры и те тяготят и не радуют». Все это говорится без эмоций, как констатация со стороны.
Единственный полуторагодичный период оживления и систематической работы у больной с переводом на III группу инвалидности был в то время, когда она с 1939 г. была активно привлечена на специально организованные для больных курсы художников-оформителей, успешно их окончила и в течение года работала в цехе художественной игрушки с 5-часовым рабочим днем. Во время Отечественной войны резко ухудшилось соматическое состояние больной, углубилась абулия и астения, и больная стала жить в полном смысле отшельницей. С 1956 г. она находится на пенсии по возрасту.
Итак, трудоустройство инвалидов с описываемым типом дефекта заключается в максимальном активировании с использованием всех возможных стимулов, мобилизующих остаточную активность. Решающим для успеха здесь нередко является создание индивидуальных условий труда, возможность вскрыть остаточные эмоции, их направленность и найти их применение в профессиональной производственной деятельности больного. В тяжелых случаях необходимы повторные попытки активной терапии.
ПАРАНОИДНЫЕ СИНДРОМЫ
Бредовые синдромы в структуре дефектных состояний и ремиссий приходится наблюдать при различных вариантах параноидной шизофрении и реже при кататонической и простой формах.
В общей массе резидуальных состояний параноидный тип дефекта имеет большой удельный вес (в среднем 24%). По данным отдельных авторов, процент колеблется от 6 (Н. Г. Холзакова, 1935) и 15,5 (Д. Е. Мелехов) до 30 (Г. В. Зеневич, 1958) и 37 (М. И. Марковская, 1953).
Параноидная форма шизофрении редко имеет подлинно ремиттирующее течение, чаще приходится наблюдать хроническое затяжное и медленное вялое (характерное для паранояльного варианта) течение, причем процесс, развивающийся десятилетиями, может остановиться в своем течении на любом этапе на многие годы.
В связи с этим в структуре параноидного типа дефекта необходимо различать три ряда симптомов.
1. Изменения характера параноидного типа, что выражается в повышенной недоверчивости, настороженности, подозрительности, необоснованной ревности, готовности видеть всюду недоброжелательное отношение или, наоборот, в излишней самоуверенности и переоценке своих достижений. Такого рода патологические черты характера (психопатоподобные проявления), если они резко выражены, могут потребовать сужения объема работы, особенно если работа связана с административными обязанностями и с постоянным общением с людьми. В наиболее тяжелых случаях рекомендуется работа на дому, обычно при III группе инвалидности, так как темпы работы и производительность у этих больных, как правило, не страдают, и они могут хорошо зарабатывать.
2. Второй ряд симптомов -- это резидуальные бредовые и галлюцинаторные переживания острых и подострых состояний без тенденции к систематизации. Здесь главными критериями возможности компенсации являются отсутствие расстройств настроения, потеря актуальности и аффективной насыщенности бредовых идей и в связи с этим потеря императивного влияния их на поведение больных и, наконец, восстановление критики к своему состоянию. Позже всего и реже всего восстанавливается критика к переживаниям острого периода (Н. А. Шумский, 1958; Л. М. Елгазина, 1958).
3. И, наконец, различные варианты систематизированного бреда (интерпретативного, паранояльного) в различных его видах -- преследования, изобретательства, ревности, любовного бреда и т. д. Паранояльные синдромы характеризуются стойкостью, отсутствием тенденции к ремиссии, но при очень медленном развитии часто в течение многих лет позволяют больным оставаться в трудовом коллективе.
Между тем у экспертов иногда приходится встречать такую установку: если у больного есть бред или галлюцинации, его надо признавать неспособным к профессиональному труду. Подобные недифференцированные решения для этих больных никак не оправданы. В отношении резидуальных бредовых и паранояльных синдромов, хотя они и являются психотическими состояниями, необходим индивидуальный подход в зависимости от характера и степени их компенсации.