В 1931 г. развился второй приступ болезни. В течение 4 месяцев было ступорозное состояние. После второго приступа больная резко изменилась. Была неряшлива, о себе и дочери не заботилась. Очень быстро портила отношения с людьми, была придирчива, бестактна. Муж ее оставил. До войны сменила ряд профессий: стенографистки, телефонистки, техника, кладовщика, истопника, почтальона. Нигде подолгу не работала.
С начала Отечественной войны она стремилась «влиться в общую жизнь коллектива», окончила курсы водителей троллейбуса и работала водителем. Отдалась вся этому делу, спала в парке, работала до переутомления. В работе проявляла странности и недисциплинированность, в результате чего в 1943 г. была переведена на работу водителя в пределах парка, затем рабочей по двору и, наконец, была уволена. В течение 1,5 лет работала управдомом и снова поступила на водительскую работу в парк, где ее не знали, в котором проработала больше года.
В 1946 г. была снова снята с работы, протестовала, боролась за возвращение на работу и была направлена в Институт трудовой экспертизы для решения вопроса о пригодности ее к работе водителя.
Характеристика больной из последнего парка: в работе мало сообразительна и неповоротлива. Во время работы на линии затягивает движение и срывает график. Очень медлительна, недоверчива, упряма. Распоряжений не выполняет, объяснения по всем вопросам являются путаными. Имеется заключение инспекторов и ревизоров треста о невозможности использовать больную на работе водителя.
Состояние больной в стационаре. Больная соматически здорова, если не считать явлений вегетативной дистонии. Рассказывает о себе живо, красочно, многословно, бестолково, отвлекается, путает даты. Больную часто приходится возвращать к теме беседы. Вначале была настороженно-недоверчива. Опасалась, что врачи встанут на сторону администрации. Была поглощена борьбой «за право на работу водителем». Считала, что если ей запретят эту работу, то она «придет к душевной аварии». Стремится вызвать сочувствие, рассказывая, как она стала отходить от людей и испытывать трудности в общении с ними. Троллейбус приобрел в ее сознании значение «связи с жизнью и людьми». «Работая водителем, принимаю участие в жизни, нужна людям. Вот вижу: гражданин торопится попасть в троллейбус -- задерживаю машину на остановке, подольше не закрою задние двери, знаю, что он успел войти, что благодарен мне, и я полна радости и благожелательства к нему, ко всем».
Согласиться с тем, что она плохой водитель, не может. Считает, что это «наговоры» администрации и контролеров, которые относятся к ней враждебно за ее «культурную работу в массах». Подтверждает, что аварии у нее были, за рулем она действительно не раз засыпала и проезжала нужную остановку, но не видит в этом ничего особенного.
Критически оценить свое поведение не может: Сознания болезни нет. О приступах болезни говорить не хочет, ей это «неприятно вспоминать». Утверждает, что лечилась она прежде «от истощения», признает, что «отошла от людей», что у нее нет друзей, знакомых, с мужем не видится совсем. С дочерью живут в одной квартире, «как чужие», почти не разговаривают. Однако об этом больная не жалеет. Соглашается, что «немного опустилась», живет без постельного и нательного белья, месяцами не моется, единственное платье подолгу не стирает. Но и это не огорчает больную: «а как же на фронте люди были», «я не хочу быть в особо привилегированном положении». Свою постель уступила женщине -- товарищу по парку, которую у себя прописала, «надо было помочь».
При психологическом исследовании у больной обнаруживается высокий уровень развития, легкая отвлекаемость и повышенная истощаемость. Без труда пользуется старым запасом знаний и запоминает предлагаемый ей материал. Однако и в беседе, и в эксперименте поставленную задачу часто решает не прямыми путями, а уходя на путь резонерства и уже не имея возможности прийти к правильному логическому решению задачи.
После обследования больная была признана инвалидом II группы и согласилась на перевод в загородное отделение больницы для работы в сельском хозяйстве только с условием, что ей разрешат «сесть за руль трактора».
Больная находилась в лечебно-трудовой колонии в течение года. Работала в подсобном хозяйстве, научилась водить трактор, но эта работа ее не удовлетворяла. Выписалась и снова работала водителем троллейбуса, скрывая инвалидность (фактически она ее не оформила и пенсии не получала) и успешно сдавая всякий раз экзамены. Когда выяснили, что она больна, ее уволили, и она поступила на работу в другой парк. Снова была уволена. На этот раз группа инвалидности и пенсия оформлены диспансером. Всего проработала 1,5 года, затем была помещена в колонию. Как и раньше, остается аффективно приподнятой, говорит взволнованно, считает себя «интереснейшей женщиной мира», «талантливой», хотя и удивляется тому, что люди, которые ей нравятся, очень быстро от нее отходят. Читать литературу она давно перестала. "По-прежнему считает себя здоровой, а врачей -- ошибающимися. Троллейбус ее по-прежнему привлекает, так как дает ей «сознание» связи с людьми без бремени общения с ними». «Больше всего люблю сесть в машину, протереть стекло и включиться в жизнь».
Последующие 10 лет больная не работает: ее уже знают во всех парках Москвы и на работу не берут. Живет одна. Периодически работает в дневном стационаре при диспансере. Два раза была по году в колонии, так как себя обслужить в быту не может. От помещения в дом инвалидов отказывается.
У этой больной не вызывает сомнения диагноз шизофрении, так же как и наступившая после второго приступа шизофрении длительная ремиссия с дефектом, в структуре которого главное место занимают изменения личности и расстройства мышления: контакт с людьми затруднен, эмоциональные связи с родными и товарищами утрачены, культурные навыки стираются, интересы сужены, продуктивность мышления нарушается паралогичностью и резонерством, сознание болезни,, критика к своему снижению и к своему поведению отсутствуют. И тем не менее, вопреки тяжелому дефекту, больная все время стремится к работе. Это можно объяснить сохранившейся активностью, положительными трудовыми установками на «связь с жизнью и людьми», убежденностью в том, что эта связь может быть установлена только через общественно полезный труд. В итоге образовалась сверхценная фиксация на профессии водителя троллейбуса как единственной, открывающей дорогу к жизни.
Установка на работу водителем осуществляется больной с необычайным упорством и почти паранояльной убежденностью. Отсутствие критики к своему поведению, к своим недостаткам и неспособность считаться с критическими замечаниями окружающих при абсолютной уверенности в правильности своих ошибочных суждений объясняет невозможность корригировать эту узкую зафиксировавшуюся профессиональную установку и обусловливает фактическую непригодность больной к этой работе.
Может возникнуть вопрос, не идет ли в данном случае речь о хронически текущей параноидной форме шизофрении с обычной картиной исходного параноидного слабоумия и нелепой бредовой установкой на работу водителя. Но такому толкованию противоречит явно приступообразное течение болезни с 25-летней ремиссией с дефектом после второго приступа. Во время этой ремиссии не было сколько-нибудь явных проявлений активного процесса: ни симптомов психического автоматизма или галлюцинаторных переживаний, ни нарастания или появления новых симптомов дефекта, ни сколько-нибудь выраженных периодов депрессии, ступора или возбуждения.
Что касается сверхценной идеи, достигающей степени бредовой убежденности, то появление ее нельзя объяснить движением процесса: мысль о призвании к работе водителя троллейбуса не была результатом бредовых идей острого периода. Она развивалась постепенно в результате упорного и в основном положительного стремления больной вернуться к труду и быть общественно полезной.
Для экспертизы этот случай представляется очень нелегким, хотя в некоторой степени и типичным. Патологическое развитие по типу сверхценных идей вопреки глубокому дефекту позволяет больной некоторое время удерживаться на работе водителя. И в годы войны, когда больная успешно кончила курсы и получила хорошую характеристику, врачи не имели основания препятствовать больной, поскольку активная установка больной на помощь людям и заботу о них при хорошей квалификации исключала возможность грубых ошибок. Но затем в 1945--1946 и 1947--1948 гг. тяжесть дефекта и аутистически некритическая установка создали конфликтную ситуацию, привели к сутяжному поведению. Так, вмешательство врачей стало необходимым: тяжесть дефекта и жесткая избирательность установки больной на противопоказанную в этих условиях работу водителя с необходимостью стационировать больную, по существу беспомощную в организации своего быта, давали основание констатировать II группу инвалидности.
Но полная нетрудоспособность больных с патологическим развитием личности констатируется нечасто. Это бывает только при наличии выраженных проявлений дефекта, грубых изменений личности. У большинства больных патологическое развитие личности приводит только к снижению трудоспособности. В тех случаях, когда происходит истерическое, астеническое или ипохондрическое развитие личности, профессиональная возможность больных снижается и приходится констатировать инвалидность III группы, помогая больным в трудоустройстве, которое в таких случаях имеет терапевтическое значение. При сверхценном и паранояльном развитии, иногда даже при относительной сохранности больного, выявляется патологическая направленность больного на какой-либо один вид труда. Если этот вид труда почему-либо оказывается недоступным больному, то такая узкая направленность делает его фактически нетрудоспособным, даже если он по своему состоянию может выполнять работу в какой-либо другой профессии. Таких больных приходится признавать нетрудоспособными до того времени, пока не выявится готовность их примириться с невозможностью работать в избранной по сверхценным или паранояльным мотивам профессии. Мы неоднократно наблюдали, что патологическое развитие оказывается результатом отсутствия необходимой помощи в трудоустройстве и организации труда, результатом чрезмерного долгого пребывания инвалида в обстановке пассивности, безделья и т. д. Патологические образования этого типа очень часто дают значительное улучшение и переходят в стадию трудовой компенсации, если больной встречает соответствующую его состоянию и своевременную активную поддержку в трудоустройстве. Показательна в этом отношении судьба одной нашей больной, которая на 30-м году болезни после 15-летнего пребывания в психиатрических больницах и в доме инвалидов обучилась новой профессии и удачно работала в специальном цехе для больных шизофренией по раскраске детских игрушек.
После ликвидации цеха во время Отечественной войны у нее возникло патологическое развитие паразитарного типа: она встала на путь нищенствующей, юродивой с выраженными иждивенческими тенденциями.
Общая экспертная тактика в отношении таких «изобретателей», «артистов», «ученых» или, как было в данном случае, водителя троллейбуса со сверхценными идеями и узкоизбирательной установкой только на одну профессию такова: пока работа больных людей в этой профессии продуктивна и они отвечают элементарным требованиям производства и дисциплины, следует помогать им удерживаться на этой работе, создавая необходимые индивидуальные условия режима труда с определением III группы инвалидности. Когда же выясняется непригодность больного к работе и необходимость менять профессию, то нередко по крайней мере на первые 1--2 года, пока эти больные не могут преодолеть своих сверхценных установок на одну профессию, они фактически остаются нетрудоспособными и их приходится признавать инвалидами II группы.
В дальнейшем, по мере примирения больных с необходимостью начать работать в новой профессии, следует определять инвалидность III группы и давать трудовую рекомендацию.
ПРОБЛЕМА КОМПЕНСАЦИЙ ДЕФЕКТА
Изучая в условиях трудовой деятельности динамику сформировавшихся и стабилизировавшихся дефектных состояний, постоянно приходится наблюдать смену периодов компенсации, субкомпенсации (лабильной и неполной компенсации) и декомпенсации. Описанные до сих пор формы динамических сдвигов в структуре дефектных состояний (эпизодические колебания, реактивные состояния, патологическое развитие) возникают у отдельных больных. Смена же периодов компенсации, субкомпенсации и декомпенсации характерна для всех больных.
Конечно, эпизодические колебания, реактивные состояния и патологическое развитие постпроцессуальных больных, как правило, приводят к срыву компенсаторных образований. При обострении же процесса такой срыв возникает обязательно.
Условия, механизмы и формы компенсации дефекта в психиатрии до сих пор почти не изучались. Поэтому в учении и компенсации дефекта при шизофрении очень много неясных и спорных вопросов.
Кроме того, сам термин «компенсация» разными авторами понимается неодинаково. Е. Блейлер всю продуктивную симптоматику шизофренического процесса рассматривал как проявление компенсации первичного и церебрально-органически обусловленного шизофренического дефекта. Отражение этой концепции имеется в работе Т. И. Юдина «Шизофрения "как первичный дефект-психоз». Он считал, что возможности компенсации при шизофрении не только очень широки, но и образуют большую часть острых психотических картин как результат психологической надстройки, отражающей деятельность сохранившихся участков психики. Нередко зарубежные авторы толковали эту психологическую надстройку произвольно, привлекая фрейдовские теории о влиянии сексуальных комплексов [Шильдер (Schilder), Кронфельд, Мюллер и др.]. Аутизм и снижение активности трактовались как неудавшаяся, патологическая компенсация, «отрыв от установки на реальность».
В. А. Внуков понимал нарушения мышления при шизофрении как «компенсаторно-компромиссное образование, долженствующее превозмочь наличие разобщения и асинхронности» В. А. В н у к о в. О некоторых видах шизофренического слабоумия. Психиатрическая больница на путях реконструкции. Медгиз. М., 1934, стр. 151 -- 154. . Даже некоторые виды шизофренической деменции он рассматривал как «варианты механизмов компенсации на суженной дементной почве».