Тенденция рассматривать патологические симптомы как выражение компенсации проявилась в монографии А. О. Эделылтейна (1938). Он считал, что у больных шизофренией в исходных состояниях весьма часто компенсация идет по пути развития паразитизма.
На основании наших наблюдений мы пришли к выводу, что необходимо различать реакции, развивающиеся во время активного болезненного процесса, и реакции, порождающие новые симптомы болезни, от подлинно компенсаторных образований, с помощью которых достигается восстановление нарушенного равновесия.
В психиатрии до сих пор такого разграничения не было. Между тем для практики это разграничение необходимо, на чем справедливо настаивает в последнее время И.В. Давыдовский. Приспособление -- универсальный и самый важный закон жизни. Приспособительные реакции охватывают все формы регуляции функций, в каких бы условиях они ни осуществлялись, и они в немалой степени являются областью патологии. Вся жизнь есть приспособление, в том числе и болезнь.
Оценка тех же процессов не с общебиологических, а с медицинских и социальных позиций, иная, поскольку во главе этой оценки всегда будет стоять деятельность человека, возможность или невозможность такой деятельности. Компенсаторные процессы являются приспособительными, но они имеют сравнительно узкое в основном медицинское значение. Понятие компенсации в медицине имеет в виду восстановление нарушенного равновесия, отражает полную слаженность в работе функциональных систем тела от уровня клетки до уровня всего организма.
«Компенсация может быть законченной, т. е. постоянной, и временной: она может быть функционально совершенной и несовершенной (субкомпенсация). В последнем случае она может превращаться в декомпенсацию» И. В. Давыдовский. Компенсаторно-приспособительные процессы. Медико-биологический аспект проблемы. Клиническая медицина, 1962, № 7, стр. 3--14 и даже заканчиваться фазой необратимой декомпенсации, т. е. смертью, как это бывает, например, при декомпенсации пороков сердца.
В соответствии с таким дифференцированным пониманием компенсации в клинической практике социальной реадаптации психически больных и восстановления их трудоспособности необходимо разграничивать два типа принципиально различного восстановления функций.
Восстановление функций за счет регрессии болезненных явлений, свойственных активному процессу в острой и подострой (хронической) стадии и действия защитных механизмов.
Восстановление функций за счет компенсации дефекта, остающегося в стадии ремиссии, в постпроцессуальном и резидуальном периоде.
Нередко приходится наблюдать, как понятием «компенсация» определяется процесс регрессии проявлений активного процесса. Компенсация, т. е. восстановление функций, на основании их перестройки и, в частности, восстановление трудоспособности в остром и подостром периоде, как правило, не удается и осуществляется лишь тогда, когда заканчиваются явления активного периода болезни.
Это различие, с одной стороны, явлений регрессии торможения в остром и подостром периоде и, с другой -- выявления дефекта с высвобождением компенсаторных механизмов в резидуальном и постпроцессульном периоде очень точно показали И.П. Павлов для травматической болезни (1927), А.Г. Иванов-Смоленский -- для шизофрении (1933). А.Р. Лурия также возражал (1948) против того, чтобы употреблять термин «компенсация» для процессов восстановления функций в результате снятия торможения с систем, находящихся в состоянии временного угнетения.
К. Гольдштейн в процессе длительной восстановительной работы строго разграничивал болезнь в острой стадии процесса, с одной стороны, и механизмы компенсации постпсихотических дефектов психики -- с другой.
Компенсация как частный случай приспособления живых организмов к новым условиям существования -- это прежде всего функциональная перестройка, в процессе которой происходят усиление и тренировка одних и качественное изменение других функций, а также изменяется соотношение между сохранившимися и нарушенными функциями организма.
Анатомо-гистологическое выражение компенсаторных процессов в центральной нервной системе последовательно не изучалось. Исследуя процессы функциональной компенсации в головном мозгу, И. П. Павлов высказал предположение, что при повреждениях центральных частей («ядер») анализаторов морфологической основой образования новых условных связей взамен утраченных являются рассеянные в больших полушариях периферические элементы.
Физиологические закономерности компенсации дефектов психики, «частная физиология компенсаторных образований», по определению П. К. Анохина, еще неясны. Но сформулированные им «общие принципы компенсации», т. е. такие физиологические закономерности, которые являются общими для нарушений любого органа, находят здесь полное применение. К ним относятся: а) принцип сигнализации дефекта; б) принцип прогрессивной мобилизации запасных компенсаторных механизмов целого организма; в) принцип обратного афферентирования отдельных этапов восстановления нарушенных функций; г) принцип санкционирующей афферентации; д) принцип относительной неустойчивости компенсаторной функции.
Эти общие принципы компенсации применены и к частным случаям компенсации дефектов психики, связанных с нарушениями деятельности головного мозга. Если компенсация нарушений функций внутренних органов может быть в некоторых случаях и автоматической, то никакая «сигнализация дефекта», никакое «обратное афферентирование отдельных этапов восстановления», никакая «санкционирующая афферентация», закрепляющая новый динамический стереотип как наиболее выгодный для компенсации дефекта психики, не могут быть осуществлены без участия коры, без участия сознательной деятельности.
Это подтверждается в весьма многочисленных работах наших отечественных физиологов, невропатологов, психологов (К.М. Быков, Э.Я. Асратян, А.И. Леонтьев, С.И. Геллерштейн, Л.Г. Членов и др.). Теперь не вызывает сомнения, что восстановление нарушенных, до того бывших автоматизированными, двигательных функций происходит за счет включения более высоких уровней координации движений, новых систем сенсорного контроля, за счет тренировки и включения высшей активности личности человека. Также и компенсация дефектов зрения (М.И. Земцова), речи, синдромов агнозии, апраксии (В.М. Коган) не сводима к автоматическому замещению. В.М. Коган утверждает, что «никакая компенсация невозможна без осознанного отношения к своему дефекту». Только осознание дефекта и активность личности обусловливают возможность коррекции деятельности поврежденного анализатора.
Естественно, что по сравнению с моторной и сенсорной деятельностью функциональные системы, в которых представлены психические проявления, крайне сложны и выступают в множественных связях. «Чем сложнее психическая функция, тем обширнее ее локализация» (А.М. Гринштейн). Связь психических функций с обширными комплексами динамических структур, зависимость каждой психической функции от координированных в своей деятельности многих функциональных систем с очень обширной многоэтажной динамической локализацией создают необычайно богатые возможности компенсации в коре головного мозга. Эти возможности в высшей нервной деятельности у человека значительно возрастают вследствие наличия второй сигнальной системы, обеспечивающей регулирующее и направляющее влияние обобщенного исторического и индивидуального опыта на развитие компенсаторных образований.
Вопрос о значении целенаправленной активности личности, о значении среды, общественного сознания человека и его установок в развитии компенсации дефекта психики является тем основным вопросом, в котором сосредоточены наиболее принципиальные расхождения в понимании компенсаторных процессов между многими зарубежными авторами [Бете (Bete), Лёшли (Leschli) и др.] и советскими учеными, трактовавшими эту проблему. Для нас совершенно неприемлема механистическая, узко биологическая трактовка компенсации как автоматической перестройки функций, как процесса, обусловленного присущими организму качествами и совершающегося без формирующего влияния среды у животных и социально-трудовых условий у человека.
Итак, сколько-нибудь полная компенсация дефекта психики может быть только активной, а не автоматической, стихийной; без активного участия сознания больного могут вырабатываться не явления компенсации в узком смысле слова, а в лучшем случае явления приспособления (как это имеет место при состояниях слабоумия, распада и дезорганизации психической деятельности, при отсутствии критики и т. п.). Так же развиваются и явления патологической компенсации, легко переходящей в декомпенсацию: компенсация дефекта психики, совершаясь без активного участия сознания или при некритическом отношении к дефекту, легко идет по патологическим путям за счет чрезмерного заостренного развития тех или других сторон личности и форм поведения.
Приведенные выводы физиологов и клиницистов, как нам кажется, объясняют в полной мере, почему мы, говоря о компенсации, считаем необходимым в каждом случае точно определить, о чем идет речь: о приспособительных образованиях в стадии активного процесса или о явлениях компенсации дефекта, свойственных периоду ремиссии и постпроцессуального дефекта.
Первые лабильны, преходящи и имеют преимущественное значение в образовании новых патологических симптомов. В этих случаях действуют в основном общебиологические и общемозговые закономерности активного периода болезни и лечебно-охранительные механизмы.
Вторые развиваются более медленно, но они более стойки и имеют большое социально-клиническое значение.
В развитии механизмов компенсации постпсихотического дефекта по мере затихания процесса выступают все больше в своем компенсаторном значении социально-психологические и организационно-производственные факторы: активность личности, ее профессиональный опыт и социально-трудовые установки, сознательная тренировка, условия среды в целом, психотерапия, трудотерапия, профессиональный труд и т. д.
Отсюда вытекает и вторая клиническая задача, имеющая значение для практической, экспертной и восстановительной работы -- это необходимость разграничения по крайней мере двух видов компенсации дефекта.
Положительная социально трудовая компенсация. Например, компенсация дефектов памяти за счет различных мнемонических приемов, выработки системы записей, установления смысловых связей. Компенсация утраты живых эмоциональных привязанностей и интересов к работе за счет сохранившегося «очага» эмоциональности, хотя бы и узко направленной, с дальнейшей иррадиацией эффективных связей с одного узкого объекта привязанности на более широкий круг явлений или людей. Компенсация дефектов целенаправленности за счет индивидуальных режимов труда (дополнительные перерывы, отвлечения, совмещение двух операций и т. д.). Компенсация резидуального бреда за счет его инкапсуляции, разграничение сферы бредовых образований и сферы общественных и профессиональных отношений.
Патологическая компенсация, которая по существу не является компенсацией, оставаясь на уровне простого приспособления. Например, сутяжно-бредовое или паразитарное развитие дефектной личности.
Это разделение видов компенсации может быть сопоставлено с двумя формами, описанными К. Гольдштейном (1940).
Противопоставление себя дефекту, активное ограничение его проявлений (что в психиатрии соответствует критическому отношению к дефекту и положительной компенсации) и перестройка в соответствии с дефектом, подчинение себя дефекту, за счет чего выступает лишь относительное равновесие (неполная компенсация, только приспособление к дефекту или патологическая компенсация).
Третий вопрос, требующий выяснения, и очень важный в практической работе -- это вопрос о взаимоотношении клинической компенсации постпсихотического дефекта и социально-трудовой компенсации. В нашем понимании это две стороны одного и того же явления: клиническая компенсация без социально-трудовой компенсации не может считаться полной.
О полной клинической компенсации дефекта мы считаем возможным говорить лишь в тех случаях, когда, несмотря на наличие дефекта, оказывается возможной систематическая общественно полезная трудовая деятельность хотя бы и на сниженном уровне.
Из всего обширного круга практических вопросов, относящихся к проблеме компенсации дефекта при шизофрении, мы в настоящем разделе рассматриваем вопрос об условиях компенсации. Наши наблюдения, так же как и приведенные ранее литературные данные, позволили установить два основных, можно сказать, универсальных условия, препятствующих компенсации дефекта при шизофрении. К ним относятся:
1. Стадия активного процесса, острый или затяжной подострый период с выраженными явлениями интоксикации и различными нарушениями высшей нервной деятельности.
2. Глубокий дефект с тотальными изменениями личности, с явлениями слабоумия и отсутствием критики к своему состоянию (простое слабоумие, апатическое слабоумие с абулией, слабоумие с речевой бессвязностью, нелепое ажитированное слабоумие и т. п.).
Наоборот, наиболее благоприятными для компенсации периодами течения болезни являются: стадия стойкой ремиссии и стабилизировавшегося постпроцессуального дефекта при отсутствии выраженного слабоумия, бессвязности речи и мышления и дезорганизации целенаправленной активности и вялое, медленное течение процесса. При своевременном лечении и психогигиеническом наблюдении эти больные вне периодов обострения, по крайней мере в течение 10--20 лет, остаются в состоянии социально-трудовой компенсации.