Дефектные состояния с преобладанием астении, эмоциональной и вегетативной лабильности, неустойчивость волевого усилия при сохранности интеллекта, наоборот, способствуют возникновению психогений.
Реактивные состояния, развивающиеся на фоне дефекта, весьма разнообразны.
Возникновение истерических, депрессивных, астенических ипохондрических психогенных реакций говорит об определенной сохранности больного и наблюдается преимущественно при дефектах астенического и астено-апатического типа, при психопатоподобных и дистонических состояниях, особенно в тех случаях, когда в структуре этих состояний выражены черты" эмоциональной лабильности, сензитивности, хрупкости, свойственные больному до начала заболевания или приобретенные в результате болезни В частности, это показано нами совместно с С. А. Шубиной, С. И. Коган и Р. Резник в работе «Шизофрения с истерическими проявлениями». Труды Института имени Ганнушкина. Т. I. M., 1936. . В части случаев поводом к появлению таких реактивных состояний служит самый факт осознания больным после выхода из приступа тяжелого психического заболевания, начинающейся деградации и потери социальных и профессиональных связей.
Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют те реактивные состояния, в которых проявляются отдельные, ставшие латентными симптомы активного процесса [Ланге (Lange, 1922); Майер-Гросс, 1932; Берце, 1929; А. С. Кронфельд, 1928; А. П. Бунеев, 1923; Д. Е. Мелехов, 1934; В. Г. Чернорук, 1936, и др.]. Многие авторы отмечали сложные сплетения истерических механизмов с шизофреническими, патологических механизмов, порождаемых специфическими чертами дефекта, с установочными.
Особый интерес представляют состояния, которые развиваются как реакция на экспертную ситуацию или даже по механизму целевого поведения, но симптоматику дают не истерическую, а чисто шизофреническую. Таковы состояния разорванности до степени «словесного салата», почти спутанности, таковы и состояния стереотипного галлюцинаторного возбуждения, сужения сознания и нарушения ориентировки, которые «предъявляются» больным в экспертной ситуации и быстро обходятся, когда ситуация разрешается в благоприятную сторону для больного.
При этом речь идет не о симулятивном поведении, а именно о реакциях дефектной личности, своеобразной динамике измененной болезнью психики с использованием старого психотического опыта. Описание таких случаев динамики шизофренического дефекта из судебнопсихиатрической практики можно найти в работе о глубоких дефектных (исходных) состояниях С. К. Берукштис (1933), Н. И. Фелинской (1940) и др.
Близко к этим реакциям стоят нередко встречающиеся в практике как .трудовой, так и судебной экспертизы псевдодементные и пуэрильные реакции, развивающиеся на почве шизофренического дефекта.
Обычно эти формы реакции кратковременны. Однако наблюдаются и такие случаи, когда истерические симптомы и механизмы фиксируются на долгий срок и оказываются плотно впаянными в новый тип дефектной личности больного. Последнее указывает на инертность нервных процессов, свойственную больным до болезни (черты аффективной вязкости, педантизм, стеничность в преморбидной личности) или нажитую в результате болезни.
Особую важность в экспертной практике приобретает возможность срыва компенсации параноидных дефектов по типу декапсуляции с актуализацией бредовых идей, с возвращением состояния растерянности, страхов, возбуждения. Такие состояния могут наступать в процессе излишних расспросов больного о прошлых психотических переживаниях, в процессе исследования больного в ремиссии. Такие случаи ятрогенного обострения болезни нам пришлось наблюдать 3 раза при стационарном исследовании больных в экспертном отделении.
Что касается вопросов экспертизы трудоспособности у больных с реактивными состояниями, то они решаются в основном в зависимости от типа дефекта и от степени трудоспособности больного до наступления реакции, а также от характера течения этого реактивного состояния. Если больной был по тяжести дефекта нетрудоспособен и ранее, то дифференциация реакции от обострения процесса имеет значение только для выбора лечебных мероприятий (при обострении процесса на первом месте стоит активная биологическая терапия, при реактивных состояниях -- психотерапия, социально-профилактические мероприятия с симптоматической терапией).
Когда же больной был много месяцев и тем более лет вполне трудоспособен или был инвалидом III группы и работал, то на период реактивного состояния никак не следует спешить определять стойкую нетрудоспособность (инвалидность II группы). Районный психиатр и ВТЭК обязаны такому больному обеспечить лечение и отдых, сделать все для восстановления прежнего уровня трудоспособности и на время реактивного состояния признать его временно нетрудоспособным. В более серьезных случаях, когда проявление дефекта более глубоки, придется такого больного на 1--2 месяца перевести из производственного коллектива (из артели или государственного предприятия) в ведение трудотерапевта (лечебно-трудовые мастерские, дневной стационар) с реальной надеждой на успех. От стационарного лечения такие больные нередко уклоняются сами, боясь возвращения в больницу. Пока реактивное состояние не достигло степени острого психотического состояния или не перешло в обострение процесса, требующее активной терапии в условиях стационара, можно идти за больным в его стремлении не порвать связь с жизнью, с родными и оставлять его на амбулаторном или полустационарном лечении.
Эти положения могут быть иллюстрированы следующими примерами.
Больной Г., 40 лет. До болезни был главным бухгалтером. После острого параноидного приступа, начавшегося в возрасте 30 лет, 4 года не работал, оставался инвалидом II группы. Затем работал помощником бухгалтера в течение 6 лет, будучи инвалидом III группы. После того как в течение первых 4 лет бредовые идеи потеряли свою актуальность, больной был сдержанным, молчаливым, педантично-исполнительным. Он скрывал от сослуживцев свои опасения возвращения старых «хаотически скачущих мыслей, беспорядочных движений и неожиданных импульсов», воспоминания о которых у него ярко сохранились от острого периода болезни. Назначение во время Отечественной войны на должность главного бухгалтера, проведенное вопреки желанию больного, привело его в состояние беспокойства, неуверенности с растерянностью, дезорганизованностью, пассивностью, страхами перед возможным помещением в больницу, с которой у него связаны очень тяжелые воспоминания о галлюцинаторно-бредовых переживаниях. После 2 месяцев лечения в дневном стационаре при диспансере больной вернулся на свою прежнюю работу помощника бухгалтера и снова с ней хорошо справлялся.
Помимо таких кратковременных и не приводящих к длительной неработоспособности психогенных реакций и периодов актуализации процессуальных симптомов под влиянием психических травм, приходится наблюдать и затяжные реактивные состояния, которые осложняют на долгий срок картину болезни и ухудшают социально-трудовой прогноз.
Приведем пример.
Больная Ф., 1905 г. рождения, по профессии секретарь, художник-любитель. В 1928--1929 и 1932--1933 гг. перенесла два шизофренических депрессивно-кататонических приступа, протекавших с аутизмом, упорным отказом от пищи и полным отсутствием сознания болезни. Затем наступила длительная ремиссия с дефектом. К работе не вернулась, зарабатывала дома вязанием. Наблюдались грубые изменения личности: аутизм, манерность, вычурность, холодность к родным при полном отсутствии критики к своему состоянию, В 1937 г. больная вышла замуж. С мужем установились дружеские отношения. Была к нему очень привязана, заботлива, ее интересы ограничивались домашним хозяйством. Приступы болезни не повторялись.
С 1945 г. после скоропостижной смерти мужа и его похорон, в которых больная принимала участие, развилось тяжелое реактивно депрессивное состояние с истерической триплегией (паралич обеих ног и правой руки) и полным вытеснением из сознания факта смерти мужа. В течение 3 лет наблюдалось состояние депрессии с упорными суицидальными тенденциями, отказом от общения с людьми, с ожиданием возвращения мужа и по существу бредовым отношением к окружающим (считала, что муж, не совершив преступления, находится под арестом, что кругом враги, что за ней следят и ей угрожает опасность ареста). К 1950 г. явления депрессии постепенно сгладились, но оставался парапарез нижних конечностей, парез правой руки (без каких-либо симптомов органического поражения в неврологическом статусе), аутизм, подозрительность к людям, уверенность в том, что муж жив: все переживания были сосредоточены на ожидании его возвращения при полном отсутствии критики к своему состоянию. Уверенность в том, что она здорова, сочеталась с тем, что со времени смерти мужа она не выходит из квартиры и с трудом передвигается по комнате. От какого бы то ни было лечения больная упорно отказывалась, от обращения к врачам уклонялась. Однако и до 1960 г. больная никуда из квартиры не выходила, хотя функции нижних конечностей и руки восстановились почти полностью, соседей своих считала врагами, принимала только очень узкий круг старых знакомых. Очень раздражительная, придирчивая, недоверчивая, эгоцентричная, холодная по отношению к своей единственной сестре. Занята чтением, вязанием, готовит себе пищу, рисует картины, которые (без достаточных оснований) считает хорошими и заслуживающими высокой оценки. О муже говорит мало. По-прежнему живет с убеждением в правильности созданной ею фантастической концепции о его аресте.
Таким образом, реактивное состояние в 1945 г. возникло у больной в период ремиссии с дефектом по типу выраженной психопатизации с чертами аутизма и общего обеднения личности. Реактивное состояние по своей структуре выходит за рамки обычных истеро-депрессивных реакций, обнаруживает специфическую почву, на которой оно развивается, и необычную для истерических реакций динамику: в структуре депрессии явно выступают черты аутизма, аффективной, уплощенности, эгоцентризма со страхами и идеями преследования и отношения. Истерические симптомы лишены той легкости и лабильности, которая обычно свойственна истерии, и, наоборот, обнаруживают массивность, тяжеловесность, а вытеснение факта смерти мужа и упорные конфабуляторные толкования ситуации по своей грубой элементарности и прямолинейности не могут быть расценены только как проявление истерической диссоциации, а говорят уже о шизофреническом расщеплении, о потере критики, о неспособности учитывать совершенно очевидные противоречия между реальностью и конфабуляторными построениями.
Исключительная длительность, инертность реактивных образований (триплегия -- 10 лет, фантастически-бредовая ориентировка -- 15 лет) говорят о глубокой дефектности почвы, на которой развилось реактивное состояние, и подтверждают сочетание в его структуре истерических и шизофренических механизмов. Итак, речь идет о больной в нашем понимании с затяжным реактивным состоянием со сложной структурой клинической картины, развившейся на почве постпроцессуального дефекта. В данном случае не обострение процесса, а именно это затяжное реактивное состояние на дефектной почве привело к резкому ухудшению прогноза трудоспособности и явилось основанием для признания больной на многие годы инвалидом I группы с наложением опеки.
в) Патологическое развитие постпроцессуальной личности
Патологическое развитие дефектных постпроцессуальных личностей только начинает подвергаться систематическому изучению.
Обычно патологическое развитие возникает в ответ на те или иные психические травмы и ситуационные трудности. При этом нередко самая трудная для больного ситуация создается в результате его снижения, например неспособности выполнять прежнюю работу в любимой профессии или невозможности правильно воспитывать детей.
В итоге выявляются или усиливаются какие-либо черты патологического характера или фиксируются новые синдромы (истерический, астенический, сутяжно-паранояльный, ипохондрический, навязчивый и др.). Эта новая патологическая черта характера или тип реакции нередко занимает в структуре дефектной личности доминирующее положение, определяет все поведение больного, искажает все восприятие больным окружающей ситуации, своего положения в коллективе и, таким образом, имеет большое прогностическое и социальное значение.
Клинические и психопатологические образования возникают в таких случаях по типу новых фиксированных патологических условных связей, патологических динамических стереотипов и развивающихся на почве измененной процессом высшей нервной деятельности: свойственные дефектным состояниям слабость внутреннего торможения, инертность нервных процессов при нарушенных взаимодействиях между сигнальными системами и корой и подкоркой извращают сигнальное значение условных и даже безусловных раздражителей, что приводит к стойким патологическим формам реагирования. Попытки Фрейда и его сторонников трактовать развитие личности в аспекте влияния детских сексуальных травм и комплексных переживаний нами отвергаются как фантастические и ненаучные построения. Картины патологического развития постпроцессуальных личностей чрезвычайно различны. Некоторые из них встречаются наиболее часто при определенных типах дефекта.
Ипохондрическое развитие типично для дефектных состояний астенического типа с вегетативными расстройствами. Картина заболевания в этих случаях должна дифференцироваться от ипохондрического бреда при сенестопатической форме шизофрении.
Истерическое и астеническое развитие личности наблюдается при выраженной психической слабости, эмоциональной неустойчивости и психопатических особенностях, приобретенных в результате болезни.
Кверулянтное развитие личности обычно имеет место на фоне выраженного стенического аффекта, если стенические черты преморбидной личности еще не разрушены процессом. При наличии сужения интересов, эффективности мышления, его расплывчатости, снижения или отсутствия критики картина приобретает характер стойкого сутяжно-паранояльного синдрома. Типичны идеи изобретательства и борьбы за их реализацию, развивающиеся в стойкую бредовую систему.
Близко к паранояльному развитию стоит образование стойких сверхценных идей, возникающих у дефектных больных.
Больная Б., 1904 г. рождения, по профессии педагог. С ранних лет была нервной, плаксивой, упрямой, замкнутой. В возрасте 10 лег пыталась отравить мать «за ее жестокость». Училась всегда очень легко и успешно, была активной и независимой. По окончании средней школы работала педагогом, а затем в 1927 г. окончила летную школу. В эти годы была упрямой, настойчивой, мечтательницей, фантазеркой.
Работать летчиком больной не пришлось, так как она заболела кататонической формой шизофрении. Два года находилась в психиатрической больнице. Состояние медленно улучшалось, она начала правильно себя вести, работать в больнице, а затем дома 2 года занималась хозяйством, воспитанием дочери (18 лет больная вышли замуж) и английским языком. Объективных сведений об этом периоде жизни больной нет.