РАЗВИТИЕ ДЕФЕКТНЫХ СОСТОЯНИИ В ПЕРИОД ИХ СТАНОВЛЕНИЯ
Врач, работающий в области социальной реадаптации больных шизофренией, встречается с состоянием стойкой ремиссии и стабилизировавшегося постпроцессуального дефекта по меньшей мере так же часто, как с состояниями, в которых у больных наблюдаются одновременно симптомы активного процесса и проявления дефекта.
Эти состояния стабилизации процесса в психотичеческой фазе или длительные формы (затяжные подострые в нашем понимании) неправильно определяются как исходные или дефектные. Однако при изучении развития дефектных состояний эти стадии активного процесса нельзя полностью игнорировать. Наоборот, необходимо отдать себе отчет в том, что проявления дефекта первый период своего развития проходят одновременно со стадиями активного процесса, чем и определяется первый период развития дефекта.
а) Период развития дефекта в стадиях активного процесса
В описываемом периоде развития дефектных состояний основными являются закономерности движения процесса, которым полностью подчинены закономерности динамики дефекта: проявления активного процесса здесь играют ведущую роль, маскируя картину дефекта и препятствуя его компенсации.
Дефектное состояние развивается как бы из процессуального и внутри его; развитие дефекта в этот период обусловлено в основном действием тех же токсических, воспалительных или дегенеративных факторов, которыми обусловлены проявления активного процесса.
Т. И. Юдин писал: «Дефект подкрадывается неразрывно с процессом, незаметно, бессимптомно... Он скрыт различными проявлениями активного периода болезни» Т. И. Юдин. Шизофрения как первичный дефект -- психоз. Труды Центрального института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. Т. II. М. 1941, стр. 5. Проявления дефекта могут уже в это время намечаться, но истинные размеры дефекта, его тип и характерные особенности, а значит, и прогноз трудоспособности могут быть определены не раньше, чем затихнут симптомы активного процесса.
Безусловно неправильным мы считаем диагностировать в этом периоде «дефектное состояние», чем как бы окончательно признается неизлечимость таких состояний, что неверно и клинически, и практически, особенно в наше время широких возможностей поддерживающей терапии, которая в таких случаях необходима. В этом периоде наше поведение определяется проявлениями активного процесса: разлитое торможение в коре, нарушение взаимодействия коры и подкорки, легко развивающиеся фазовые состояния подавляют возможности компенсации дефекта. Такого рода больным рано рекомендовать трудоустройство, преждевременно ставить вопрос об их переобучении, нельзя в большинстве случаев признавать хотя бы ограниченно трудоспособными. Они еще не способны к профессиональному труду и нуждаются в активной терапии в условиях стационара во всех тех случаях, когда со времени начала болезни и к моменту констатации такого состояния лечение не проводилось.
Если активный процесс продолжается и после того, как все возможности стационарного лечения исчерпаны и состояние больных позволяет их выписать из больницы, они должны переходить под наблюдение диспансера. Активное лечение, поддерживающая терапия в соединении с трудовой терапией должны продолжаться в амбулаторных условиях, в дневном стационаре. Направить их на переобучение можно только при условии специального облегченного учебного режима, проводимого под врачебным наблюдением. К профессиональному труду больные в это время еще не способны. Попытка трудоустройства возможна только в виде работы на дому или в специальной мастерской при диспансере.
б) Период формирования и стабилизации дефекта
После окончания активной стадии процесса дефект стабилизируется не сразу. Часто промежуточный период стабилизации дефекта упускается из вида.
На большое практическое значение этого периода при шизофрении обратил внимание Мауц (1930), обозначавший его как свежую постпроцессуальную стадию в отличие от стадии активного остро и подостро протекающего процесса, с одной стороны, и от стадии дефекта -- с другой. Он писал: «Эту стадию нужно рассматривать как переходную фазу развития более стабильного дефекта». «Препсихотической личности в ее старой форме уже нет. Постшизофренической личности еще нет». «Дефекта еще нет. Он только образуется» Z. Mauz. Die Prognostik der ertdogenen Psychosen. Leipzig, 1930, S. 65--66..
До наблюдения больных в процессе реадаптации мы не придавали особого значения этим высказываниям Мауца. Только детальный клинический анализ причин безуспешного трудоустройства, срывов в процессе профессионального обучения и работы вскрыл для нас подлинную структуру состояния инвалидов, большинство которых расценивалось при выписке из больницы как «дефектные шизофреники». Однако мы принуждены были внести две поправки к концепции Мауца. Во-первых, длительность этого переходного периода формирования дефекта в большом числе случаев, особенно при подостром течении процесса и при литическом наступлении ремиссии, оказалась равной не нескольким дням или неделям, а совсем нередко нескольким месяцам и даже годам. Во-вторых, мы не можем согласиться с рекомендациями Мауца. Он правильно перечисляет вредные раздражители (физическое и психическое перенапряжение, разговоры о переживаниях острого периода болезни, сильные ощущения и слишком большие требования к личности больного). Но мы безусловно не считаем показанным для больных полную изоляцию «от требований и событий жизни на всем протяжении этого периода».
В описываемом периоде развитие определяется соотношением формирующихся проявлений дефекта и остаточных возможностей, защитных средств личности, которые «высвобождаются» в постдеструктивном периоде. Выяснить вопрос о том, какие компенсаторные возможности личности остались после разрушительного периода болезни, можно только в этом периоде, когда затихли проявления активного процесса.
Мы наблюдаем следующие моменты формирования дефектного состояния при шизофрении: осознание больным своего нового положения в жизни и оставшейся в результате болезни неполноценности; приспособление больного к новой ситуации и постепенное пробуждение живых аффектов и стремлений, включение в реальную трудовую жизнь; в лучшем случае -- восстановление критического отношения к болезни или по крайней мере разграничение между сферой болезни и сферой реальности.
В процессе труда -- сначала лечебного, а потом производственного -- восстанавливаются трудовые и социальные установки, укрепляется и организуется активность больного, преодолеваются и частично компенсируются приобретенные дефекты мышления. Бредовые идеи теряют свою актуальность и влияние на поведение больного в труде, инкапсулируются. Резидуальные галлюцинаторные переживания утрачивают аффективную насыщенность, императивность и перестают оказывать неблагоприятное влияние на поведение и трудовую деятельность.
Принципиальное различие задач терапии и подготовки к трудоустройству в разных периодах развития дефекта видно из следующей истории болезни.
Больная Т., 1906 г. рождения, стенографистка-машинистка до 1928 г. Среди родственников двое больных шизофренией. До болезни была веселой, общительной, живой, фантазеркой. С 1928 по 1930 г. наблюдается начальный этап болезни: появились странности в поведении, большая рассеянность, идеи отношения, слуховые и зрительные галлюцинации. Пропал интерес к жизни, ничто не трогало. Работать не могла, отношения знакомых расценивала бредовым образом. Была признана инвалидом II группы. С 1930 по 1932 г. наступил период полного развития активного процесса со страхом, растерянностью, приступами возбуждения, обильными слуховыми галлюцинациями. В течение 2 лет лечилась в Психиатрической больнице имени Кащенко. Первые месяцы помнит смутно: бывали «истерические припадки», голоса ей приказывали лечь и кричать, что она и выполняла, так как неисполнение этих приказов грозило ей смертью.
Много говорила, пела, считала себя гениальной. Затем было состояние страха, подавленности, пассивности: месяцами лежала в кровати с чувством злобного раздражения против больных. Слуховые галлюцинации расценивала как реальность.
В 1932 г. наступило спонтанное улучшение, которое больная связывает с приглашением ее на работу во внеотделенческие мастерские, что «отвлекло» ее от болезненных переживаний. Поведение стало упорядоченным. Домой вернулась резко изменившейся, раздражительной и по временам агрессивной. Была манерна, амбивалентна, дезорганизована. Критики к болезненным переживаниям не было. По бредовым мотивам требовала хранить хлеб в виде маленьких кусочков, посыпанных солью. Часто повторялись припадочные состояния, которые больная объясняла следующим образом: иногда появляется влечение сделать какой-либо неправильный или агрессивный поступок. Если в это время больная ляжет, она легче сопротивляется такому влечению. При внезапном и сильном импульсе приходится даже упасть. Крики и брань также являются методом сопротивления чуждым ей «вложенным в голову мыслям», в частности непристойного содержания.
По сведениям родных и соседей, в 1932--1935 гг. больная была возбуждена, много говорила, смеялась, подолгу играла на рояле, исключительно гаммы и упражнения, в домашнем хозяйстве была дезорганизована. Временами начинала громко разговаривать сама с собой, смеяться, потом дико кричать, иногда же, наоборот, ложилась в постель или падала на пол. Эти «припадки» наблюдались один раз в 6 дней, длительность их была от получаса до часа.
В 1935 г. больная была направлена для амбулаторной трудовой терапии в дневной стационар при районном диспансере. Это оказало благоприятное влияние на ее состояние. В 1936 г. она была переведена уже в производственную пошивочную группу. В этом же году появилось сознание болезни и критическое отношение к прошлым патологическим переживаниям. Насильственные мысли утратили свою прежнюю императивность и аффективную насыщенность: для преодоления их надо было только выругаться и изредка плюнуть в сторону. Стала полностью себя обслуживать, никому не позволяла делать грязную работу: «Поняла, что стирка и мытье полов так же, как и гаммы, помогают ей поправиться». После 2 лет работы в мастерских диспансера больная была признана инвалидом III группы и направлена в учебный комбинат для инвалидов с целью обучения ее новой специальности. Понимала, что стенографисткой она работать не может. Обучилась слесарному делу и поступила под наше наблюдение. Соматически здорова. Месячные в норме. В беседе больная очень многословна, отвлекаема, дезорганизована, манерна. Обнаженно рассказывает об интимных сторонах своей жизни. Понимает, что была больна, самочувствие свое считает вполне удовлетворительным, хотя и отмечает у себя ряд перемен: отошла от людей, сторонится их. Считает достаточно хорошо, быстро. В комбинате работает очень охотно, с интересом, хотя и не без труда--«этот труд является отдыхом, здесь прямо все чудно, устаю, но это приятно». Хочет быть здоровой и работать, как все. Работой была целиком поглощена. Никаких перерывов в процессе работы не делала и не отвлекалась разговорами, часто обращалась за указаниями к инструктору. Работала медленно.
Родные отмечали значительное упорядочение поведения больной с началом занятий на курсах слесарей учебно-производственного комбината, а также легкость и быстроту, с которой она восстановила в памяти все правила арифметики и грамматики, готовясь к занятиям.
Больная в 1940 г. окончила обучение на комбинате. Получила квалификацию слесаря 3-го разряда. Поступила на завод металлоизделий вблизи от места жительства и там работала в течение всей Отечественной войны и работает до сих пор, без ночных смен, с работой справляется. Но роста квалификации у нее нет.
Со слов брата, припадки прекратились совсем. С трудными условиями военных лет справилась лучше, чем можно было ожидать.
Стала более спокойной и уживчивой, чем до войны, хотя остается очень раздражительной, грубой и крайне неряшливой в быту. О своем состоянии ничего не говорит. Друзей и знакомых не имеет. На пианино играет одни и те же вещи и упражнения. Ходит по улицам только пешком, в трамваях не ездит, «боясь» повредить руки, которые «являются источником заработка». Больничными листами пользуется редко и не по психическому заболеванию.
Больная, являясь на прием, остается очень многословной. Выглядит немного неряшливой, но физически окрепшей. Очень много курит. Живет без друзей и знакомых. С братом у больной «добрососедские отношения без эмоций». Нет никаких интересов, кроме работы, питания, одежды. Она сначала работала на сборке замков. Это показалось скучным. Перешла на штамповку и это ее вполне удовлетворяет -- «интересно штамповать разные детали, приятно чувствовать свою работу в ритме с машиной». Она медленно осваивает новую работу, но, освоив, работает быстро и без брака. Больная с удовольствием, торопясь, рассказывает о том, как она «рационализировала» свою работу и всю жизнь, пронизав ее ритмом и счетом, у нее есть своя система не только работы, но и речи, танцев, игры на пианино, уборки комнаты, приготовления пищи, починки вещей. Во всем этом «счет помогает преодолевать посторонние мысли и взволнованные состояния», которые раньше приводили ее к заторможенности и растерянности. Так, она и книги читает с ударениями, называя вслух или про себя все знаки препинания «для выправления культуры речи». Когда чинит белье, она отсчитывает по пять стежков и т. д. «У меня вся жизнь под счет, под ритм, необходима борьба с рывками». Она уже может преодолеть посторонние мысли и внушения «с помощью ритмов». Когда все сделано по дому, она «для отдыха» играет гаммы.
Все последние 20 лет состояние больной остается стационарным. Только один раз она встретила артиста в таком же, как у нее, клетчатом костюме и «поняла», что он ее любит. Искала с ним встреч, однажды даже обратилась к нему с вопросом, но после его недоуменного ответа прекратила попытки поговорить с ним.