Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Методология и методика клинического диагноза

онны. Здесь следует обратить внимание на грамотность, обоснованность

икорректность заключений. Например, нельзя считать допустимым, если в заключении специалиста какого-то раздела диагностики указываетсяклиническийдиагноз. Например, специалист-рентгенолог, описывая скиалогическую картину (рентгеноскопия, рентгенография), может высказать суждение о сущности теневых образований, возможных и наиболее вероятных причинах их возникновения.

На III курсе студенты впервые работают над учебной историей болезни. Предварительно они знакомятся с диагнозом заболевания и с литературой по данному разделу общей и частной диагностики. Это облегчает работу студента, но практически всегда сбор анамнеза требует повторных бесед с пациентом, повторного объективного исследования.

Как мы убедились, первый раздел учебной истории болезни, так называемая фактография, заключает в себе большую творческую работу:

ирасчленение симптомов на синдромы, и размышление об основном, сопутствующем заболеваниях, и об осложнениях. Однако с дидактической целью все размышления и профессиональный комментарий истории болезни выносятся во второй ее раздел. Высокую оценку работы студента или врача на 1-м этапе можно дать в тех случаях, когда, читая фактографический раздел истории болезни, преподаватель или коллега четко определяет, о чем думал врач, излагая жалобы больного, их развитие

иостальные симптомы патологии.

Второй раздел во врачебной истории болезни представляется в форме развернутого клинического диагноза. Все рассуждения о диагнозе, о лечении больного выносятся в эпикриз. Здесь же излагаются при необходимости прогноз, план дальнейшего лечения, диспансеризации, реабилитации и т.д. Рассуждения можно изложить в разделе «Первичный осмотр больного», где описываются особенности клиники, обосновывается план обследованияилечения. Далеепоходунаблюдениязабольнымрассуждения врача можно изложить в этапном эпикризе. Имеются в виду оценка результатовобследования, лечения, переоценкадиагностическогозаключения. Этапный эпикриз обязателен при описании резкого или выраженного изменения состояния больного в процессе лечения. Это может быть улучшение, ухудшение состояния, появление осложнений и др. В учебной истории болезни второй раздел должен содержать «Обоснование диагноза». Прямой клинический диагноз предполагает следующую схему обоснования:

1. Группировка симптомов в синдромы.

41

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

2.Формулировка синдромов и выявление среди них основного.

3.Поиск причинно-следственной связи между синдромами (доказательства связи).

4.Формулировка синтетического диагноза.

Для студентов III курса на этом основная задача курирования пациента может быть окончена. Дополнительно к перечисленным положениям обоснования диагноза следует добавить объяснение механизмов всех найденныхсимптомовболезни. Решениеэтойзадачипредставляетчастобольшие затруднения. Требуется обратиться к специальной литературе, патологической физиологии и патологической анатомии. Здесь необходимо попытаться дать объяснение механизмам симптомов именно у курируемого пациента, а не сводить всю работу к переписыванию отдельных разделов из специальной литературы. Нужно оценить особенности симптомов у пациента. Эта работа может оказаться чрезвычайно большой, если у больного много симптомов, тем не менее краткое изложение механизмов симптомов будет весьма полезным для формирования клинического мышления.

Пожалуй, наиболее трудным является способ изложения обоснования диагноза. Казалось бы, проще всего написать, что такие-то симптомы характерны для такого-то заболевания. О чем еще надо говорить, что доказывать? И вот именно в этом заключается сложность перехода от внутренней речи к внешней. Надо объяснить, почему диагноз очевиден. С этого начинается школа профессионального комментария клинической картины.

Практические советы при выполнении схемы обоснования прямого клинического диагноза

1.Группируя симптомы в синдромы, следует учитывать виды и типы синдромов, вспомнить основные свойства синдромов. Ни один из перечисленных в истории болезни симптомов не должен оставаться вне данной систематизации. Если такой симптом найдется, проверьте, может быть, это ошибка, может быть, не раскрыты еще какие-то симптомы. Постарайтесь дать характеристику каждому синдрому и продумайте, как можно уточнить, расширить его картину с помощью дополнительных исследований. Следует помнить, что синдром – понятие очень гибкое.

2.Выявление основного синдрома часто представляет собой сложную задачу. При удовлетворительном состоянии больного основным синдро-

42

Методология и методика клинического диагноза

мом можно считать наиболее отчетливо проявляющийся и характеризующий основное заболевание. Если же состояние больного тяжелое или близкоекнему, следуетсчитать, чтокакое-тоосложнениезаболеванияяв- ляется основным синдромом. Например, коллапс при острой пневмонии, шок при инфаркте миокарда. В сложных для диагностики случаях работа ведется по принципу дифференциального диагноза. Например, сильные боли в эпигастральной области при инфаркте миокарда. Для студентов III курса схема дифференциального диагноза может быть рекомендована лишь индивидуально при хорошем усвоении основ диагностики и понимании прямого клинического диагноза. При любой сложности клинической картины основным синдромом должен быть анатомический синдром – поражение какого-то органа, системы.

3. Поиск причинно-следственной связи между синдромами представляет собой главную задачу, решение которой позволяет в дальнейшем сформулировать клинический диагноз. Конкретно связь между синдромами может выражаться:

а) в одновременном появлении синдромов. Например, при острой пневмонии практически одновременно возникают болевой синдром, синдром общей воспалительной реакции организма на воспалительный процесс в легких, бронхитический;

б) определенной последовательностью в появлении синдромов: проявление тонзиллита, суставная атака ревматизма, повторная атака спустя какое-то время, признаки порока сердца, признаки нарушения гемодинамики (синдром недостаточности левого желудочка, правого желудочка и др.);

в) всвязыванииотдельныхсиндромовкаким-тоопределеннымсимпто- мом или синдромом. Например, при острой пневмонии нужно доказать, что уплотнение легкого и общая воспалительная реакция организма связаны между собой. Другими словами, надо доказать, что общая реакция (лихорадка, лейкоцитоз, нейтрофилез, высокая СОЭ) есть проявление местноговоспалениявлегких, т.е. чтонайденноеуплотнениелегкихестьместная воспалительная инфильтрация легких, а не старый фиброз. Связывать эти синдромы могут болевой синдром, кашель болезненный с гнойной или «ржавой» мокротой. Связывать синдромы могут и лабораторные синдромы, результаты инструментальных исследований. Поиск связей между синдромами формирует стереотип стремления к завершенности суждений, раскрытию сущности явлений, поэтому следует этот аспект работы считать полезным для формирования клинического мышления.

43

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

4. Формулировка синтетического диагноза требует обращать внимание на структуру диагноза и постараться учесть все необходимые его компоненты. Общепринятые классификации болезней внутренних органов не всегда учитывают полную гамму компонентов синтетического диагноза, однако с классификацией болезней нужно работать на всех этапах клинического образования, начиная с учебной истории болезни на III курсе. В каждом конкретном случае надо понять, в чем заключается описательный компонент, анатомический, функциональный, патогенетический, этиологический и т.д. Различные компоненты диагноза могут играть в разных ситуациях то большую, то меньшую роль. Например, при инфекционном заболевании этиологический компонент является важнейшим.

Методика описания комментария клинической картины произвольная, всегда строго индивидуальная и по отношению к частному клиническому примеру, и по отношению к куратору. В тех случаях, когда в клинической картине богато представлены жалобы больного, целесообразно начинать с деления их по принадлежности к определенным синдромам. Далее описывают каждый синдром, дополняя информацией, полученной при объективном исследовании, а также лабораторном и инструментальном исследовании. Если клиническая картина не представлена большим количеством жалоб, можно описание начинать с выделения основного синдрома. В общем план анализа клинической картины формируется произвольно. Важнейшим условием здесь должно быть содержание, т.е. ответы на поставленные ранее 4 вопроса.

Клинический пример. Пациент Г. 40 лет, шофер, поступил в клинику по скорой помощи сегодня ночью. Жалобы: 1) боли в грудной клетке справа в нижних отделах, усиливаются при вдохе, при кашле; 2) кашель с мокротой ржавого цвета в небольшом количестве, болезненный; 3) одышка инспираторная при небольшой нагрузке; 4) лихорадка, чувство жара, периодически сменяющееся ознобом; 5) общая слабость, недомогание, головокружение, при перемене положения тела темнеет в глазах, при попытке встать слабость резко нарастает.

История развития заболевания: 5 дней назад простудился, работая в гараже, выходил во двор раздетым (начало декабря). К вечеру почувствовал недомогание, однако на это не обратил внимание. Ночью на следующие сутки появились озноб, легкое покашливание, повысилась температура. Утром обратился к врачу, было диагностировано острое респираторное заболевание и назначено лечение. Первое время чувствовал себя лучше. Температуру не измерял, слабость была вечерами, сохранилось покашливание. На 5-е сутки появилась боль в груди, уси-

44

Методология и методика клинического диагноза

лился кашель и повысилась температура. Ночью был бред. Вызвал врача скорой помощи, который, осмотрев пациента, направил его в клинику.

Анамнез жизни. До настоящего времени не болел, служил в армии. Курит, работа связана с частыми охлаждениями. Алкоголем не злоупотребляет. Условия жизни удовлетворительные.

Объективно. Умеренный цианоз, кожа горячая, температура 38 градусов по Цельсию. Дыхательные движения правой половины грудной клетки резко ограничены.

Сравнительная перкуссия: справа между лопатками и под лопаткой перкуторный звук тупой.

Топографическая перкуссия: верхняя граница тупого перкуторного звука на уровне V остистого отростка, нижней трети лопатки, на IV ребре по средней аксиллярной линии и VI ребре по передней аксиллярной линии.

Голосовое дрожание: в зоне тупого перкуторного звука усилено. Бронхофония: шепотная речь в зоне тупого перкуторного звука проводит-

ся ясно.

Аускультация: бронхиальное дыхание над легкими в зоне тупого перкуторного звука. Под углом лопатки крепитация. Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжение снижено, ритмичный, учащен (110 в 1 мин), формаволныправильная, стенкасосудаэластичная. Тонысердцадостаточной звучности. Более подробно состояние не описывается для краткости, так как патологических симптомов не было найдено. Обсуждение изложенной информации ведется до получения результатов параклинического обследования.

Обсуждение результатов исследования

Жалобы больного дают богатую информацию. 4-я и 5-я группы жалоб определяют тяжесть состояния больного. Слабость выражена резко при попытке встать. По-видимому, это признаки коллапса (падения артериального давления) – сосудистой недостаточности. Уточнить можно, исследуя пульс, артериальное давление, сердце. Лихорадка говорит об общей воспалительной реакции. Это можно уточнить, исследуя лейкоциты, лейкоцитарнуюформулу, СОЭ. 1-яи2-ягруппыжалобуказывают, что, вероятно, вобластинижнейдолиправоголегкогоестьвоспалительныйпроцесс с вовлечением плевры. Мокрота ржавого цвета указывает, что воспалительный процесс именно в легких. Одышка, видимо, рестриктивного типа. Кашельможетбытьбезмокротыприплеврите. Боливгруднойклетке, связанные с дыханием и кашлем, могут быть при плеврите и новообразовании, при радикулите (элементы дифференцирования).

45