Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Методология и методика клинического диагноза

Третье свойство диагноза отражает всю сложность клинической диагностики,включающейиограниченностьзнанийпатофизиологиимногих патологических процессов, и ограниченность возможностей исследования больного человека, в том числе и по деонтологическим соображениям. Причинно-следственные связи между синдромами в общем и целом изучены в меньшей степени, чем механизмы самих синдромов. Это положение требует дополнительной разработки, специального углубленного изучения. В настоящей работе мы касаемся преимущественно поиска

связей между синдромами в практической диагностике. Чаще всего здесь используются критерии описательного характера: одновременность по-

явлениясиндромов,определеннаяпоследовательностьпоявлениясиндромов, какие-то отдельные симптомы или синдромы могут связывать важнейшие синдромы в стройную систему, характерную для

определенного диагноза. Эти критерии, как вполне очевидно, не являются строго доказательными, в них остается большое пространство для предположений, сомнений и поиска истины. Что касается точных знаний патофизиологических связей между синдромами, то и они, как правило, не имеют характера однозначности, абсолютной точности.

1.3.6. Диагностическая гипотеза, ее свойства

В специальной литературе по-разному относятся к использованию термина «гипотеза» для обозначения предположительного диагноза, предварительного диагностического суждения и пр. С одной стороны, увлечение термином, с другой – попытка защитить термин «гипотеза» от манипулирования им в каждом конкретном случае, трепетное отношение к термину как относящемуся к особым высоким научным сферам. Отчасти это справедливо, ибо излишне частое употребление научных терминов без достаточных для этого условий выглядит вульгарно. С нашей точки зрения, это схоластическая дискуссия. При изучении теории диагностики термин «диагностическая гипотеза» необходим вот по какой причине. Гипотеза имеет присущие ей свойства, позволяющие давать предварительную оценку ее правомочности. Свойства гипотезы применимы для оценки гипотезы в любой науке. Поэтому нам важен не столько термин «гипотеза», сколько его содержание – предположение и в еще большей степени возможность оценки свойств этой гипотезы.

Свойства гипотезы (диагностической гипотезы):

31

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

1.Гипотеза должна давать объяснение большинству фактов. Диагностическая гипотеза должна давать объяснение большинству симптомов.

2.Гипотеза не должна противоречить фактам. Диагностическая гипотеза не должна противоречить симптомам.

3.Гипотеза должна быть проверяемой. Диагностическая гипотеза правомочна, если ее можно проверить.

Построение диагностической гипотезы

Прежде чем рассматривать процесс построения диагностической гипотезы, нужно уяснить очень существенный момент. Диагноз заболевания, в том числе и гипотетический, является результатом ряда последовательных умственных операций, проходящих несколько уровней обобщения. Здесь используются различного рода силлогизмы, как правило, сложные: сорит и энтимема. Для того чтобы усвоить этот раздел, нужно рассмотреть изолированно отдельные уровни обобщений.

Процессвозникновениядиагностическойгипотезыобычнорассматривается в сокращенном варианте: симптомы – диагноз. Однако диагноз – это синтез многих компонентов (современный синтетический диагноз). Каждый из компонентов должен пройти определенный путь формирования от гипотез к оформлению в определенное суждение. Поэтому, с нашей точки зрения, преждевременно рассматривать диагностическую гипотезу. Постараемся рассмотреть происхождение гипотез в процессе формирования синдрома. Напоминаем, что в плане механизма диагностического процесса диагноз – это определенная взаимосвязь синдромов, второй уровень обобщения, более сложный. Мы же остановимся на первом уровне обобщения2.

У пациента Х врач обнаруживает несколько симптомов, которые позволили ему сделать предположение об аортальной недостаточности, т.е. о пороке сердца. Врач обнаружил скорый пульс, систолический шум на аорте и пульсацию сонных артерий. От знания меньшей степени общности (симптомы, пока что их всего три) врач переходит к знанию большей степени общности (синдром – аортальная недостаточность). Этот процесс можно назвать первичным обобщением, которое идет по индуктив-

2 Необходимо, однако, сделать пояснение, что диагностическая гипотеза может возникать раньше раскрытия основных синдромов. Может быть, это бывает чаще всего, но и в таком случае проверка гипотезы обязательно пройдет все уровни обобщений.

32

Методология и методика клинического диагноза

ному принципу умозаключения: от знания меньшей степени общности к знанию большей степени общности. Это предположительное суждение нужно проверить по трем свойствам гипотезы: 1. Объясняет ли эта гипотезавсенайденные3 симптома? Да! Объясняетисистолическийшумпри аортальной недостаточности. Он, правда, функциональный, но обычно громкий. 2. Гипотеза не противоречит симптомам. 3. Проверяема ли гипотеза? Проверяема.

Теперь врач приступает к проверке гипотезы. Он вспоминает, что при аортальной недостаточности должны быть определенные симптомы при исследовании сердца: изменение верхушечного толчка, границ относительнойтупостисердца, выраженностьсердечнойталии, ослаблениетонов сердца, диастолическийшум, имеющийособые7 свойств. Врачвспоминает еще и 8 периферических симптомов, характерных для недостаточности клапановаорты, ипостараетсяихотыскатьубольного. Этоиестьпутьдедуктивного умозаключения: должны быть такие-то симптомы, характерные для недостаточности аортальных клапанов. Дедуктивный путь – это путь от знания большей степени общности (синдром) к знанию меньшей общности (симптом). Если врач не знает соответствующий набор симптомов, он должен обратиться к монографии, учебнику. Таким образом обосновывается и формируется принцип изучения клинической диагностики: от книги к больному и от больного к книге.

Сложность процесса исследования состоит в том, что теоретическое знание симптомов и даже какой-то опыт их обнаружения в прошлом не гарантирует от ошибки. Врач может не заметить выраженные симптомы заболевания. Его должно что-то осенить, настроить на успешный поиск этих симптомов. Что же все-таки «осеняет» врача? Чаще всего предварительно возникшая гипотеза (в процессе опроса, осмотра больного). Кроме того, возможно особо выраженное проявление какого-то симптома может быть источником гипотезы. Например, случайное определение дрожания на верхушке сердца может стать основанием для возникновения гипотезы о митральном стенозе. Необходимо убедиться, что дрожание диастолическое, что соответствует диастолическому шуму, что имеются характерные изменения тонов сердца и т.д.

Тем не менее, чтобы чаще врача «осеняла» верная диагностическая гипотеза, требуется длительная упорная тренировка выполнения методов исследования и анализа результатов. Важнейшим звеном здесь является мышление, которое управляет практическими действиями. Например, у каждого пациента врач-терапевт должен исследовать легкие.

33

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Выслушивание легких ведется по определенному плану. Поставив стетоскоп в какую-то точку, врач должен выслушать вдох и выдох, сравнить длительность фаз, оценить длительность звучания выдоха, тембр звука, сравнить силу звука на вдохе и выдохе, а также высоту звука на вдохе и выдохе. Так как патологическое везикулярное дыхание может выявляться только при исследовании больного в клиностатическом положении тела, следует провести аускультацию легких больного и в этом положении. Здесь же нужно выслушивать дыхательный шум и побочные дыхательные шумы при форсированном выдохе. Сложная схема исследования требует напряженного внимания. Систематические упражнения приводят к формированию стереотипа, когда оценка свойств звука происходит почти за порогом внимания. Оно включается только в случае регистрации какого-то отклонения от нормы. Внимание может концентрироваться при поиске симптомов, если идет проверка гипотезы, в данном случае бронхообструктивного спастического синдрома, обструктивного бронхита. Как можно легко убедиться, термин «гипотеза» в данном случае нужен для пояснения процесса поиска симптомов.

В профессиональном языке термин «гипотеза» обычно не используется, а подразумевается. Вообще сам процесс диагностического поиска врач никак не поясняет, и в этом нет необходимости, кроме тех ситуаций, когда врач передает опыт коллеге. В подобных случаях употребляется термин «предположение». Однако надо понимать, что предположительное суждение нужно исследовать по свойствам гипотезы и в тех случаях, когда идет речь о синдроме, и в тех случаях, когда обсуждается диагноз.

Анализ методики построения прямого диагноза потребует выделить два уровня обобщения: 1-й уровень – формирование синдрома; 2-й – формирование диагноза.

Уровни обобщения, однако, могут рассматриваться и в другом аспекте, например: 1-й уровень – постановка нозологического диагноза (пневмония); 2-й уровень – выявление особенностей течения заболевания, характерных для какой-то категории больных, например, с понижением общего и местного иммунитета.

Особого внимания заслуживает анализ уровней обобщения, которые совершают исследователи, открывая новые, до сих пор неизвестные синдромы, заболевания. Открытие нового требует, прежде всего, объективного анализа клинического материала и раскованности, нестандартности мышления. Такие способности врачи проявляют довольно часто, открываядлясебявпервыеужеизвестныеявления. Приведемпример. Вклинику

34

Методология и методика клинического диагноза

поступает пациентка с отчетливыми признакаминедостаточности правого желудочка, большой печенью и необычайно резко выраженным центральным теплым цианозом. История заболевания и результаты исследований показывают, что у больной цирроз печени с выраженной печеночной желтухой и портальной гипертензией. Под влиянием лечения признаки недостаточности правого желудочка прошли, исчезли отеки, уменьшилась печень. Цианоз остался по-прежнему резко выраженным. Признаков обструктивныхнарушенийвентиляциилегкихнебылообнаружено, авдыхание кислорода никак не отражалось на газовом составе крови.

Для объяснения гипоксемии потребовалась гипотеза о развитии анастомозов в легких, которые при циррозе печени могут быть выражены значительно: шунтирование крови из системы артериол в венулы, минуя капилляры альвеол, может достигать 40%. Однако могут быть, вероятно, и порто-пульмональные анастомозы. Последняя гипотеза была построена по принципу придумывания такой гипотезы, которая бы объяснила посткапиллярный легочный застой, повышение нагрузки на правый желудочек, развитие его недостаточности и еще резко выраженную гипоксемию, которая не корригируется вдыханием кислорода. Эта гипотеза казалась очень неправдоподобной, но подтвердилась. В литературе были найдены подобные описания. Рентгеновское исследование позволило выявить расширенные тени легочных вен. На аутопсии диагноз был подтвержден. Построение умозаключений в этом примере проходило по принципу энтимемы. Уровни обобщений следующие: 1-й – выявление синдромов; 2-й – диагностика цирроза печени путем поиска связей между характерными для него синдромами, вторым также можно считать уровень диагностики сердечной недостаточности и центрального цианоза; 3-й уровень – поиск связи между синдромами, характеризующими цирроз печени и недостаточность правого сердца, и формулировка механизма гипоксемии и легочного сердца. В этом примере нами преднамеренно выделяются только три уровня обобщения. Многие частные гипотезы остаются как бы за кадром (в уме – энтимема).

Весьма показательным является пример описания синдрома К. Пархона (1933). Кратко синдром характеризуется уменьшением количества мочи, отсутствием жажды и появлением отеков, не связанных с патологией сердца, печени и почек. Подвигом исследователя был отказ от стереотипного связывания отеков с патологией сердца, печени и почек по известным к тому времени механизмам. Раскрытие механизма отеков при данном синдроме связано с общеизвестной оценкой состояния функции

35