Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Методология и методика клинического диагноза

подразделение симптомов на специфические и неспецифические, так как все симптомы неспецифичны, и провести четкую границу между большей и меньшей степенью их неспецифичности невозможно.

Для классифицирования симптомов болезней, как нам представляется, необходимо выделить такие их качества, которые бы были свойственны всем симптомам всех болезней. Свойства симптомов должны охватывать весь объем информации, диагностическую ценность и уровень научного знания природы симптомов. Исходя из этих общих положений, предлагаем выделить три свойства симптомов:

1.Симптомы делятся на субъективные, объективные и параклинические (лабораторные и инструментальные).

2.Симптомы – это неспецифическое проявление болезни.

3.Механизм симптома может быть разным, в том числе и неизвестным.

Первое свойство позволяет видеть три этапа исследования больного и три качественно различные категории симптомов. Здесь не следует усматривать приоритетность этапов исследования, 1-й этап связан с изучением ощущений больного и всех разделов анамнеза, 2-й этап – это физическое исследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация). Следует заметить, что этот этап не лишен субъективизма в отношении оценки результатов исследования врачом, однако это совершенно иная категория субъективизма. 3-й этап исследования богат весьма точной и достоверной информацией, однако не лишен значительной доли субъективизма в оценке результатов исследования, а иногда зависит от сотрудничества пациента и врача.

Второе свойство тоже общее для всех симптомов. Степень неспецифичности симптомов различна. Важно, однако, что специфичность симптомов никогда не бывает полной. Знание этого свойства ориентирует врача на осторожную оценку даже так называемых высокоспецифических симптомов.

Третье свойство симптомов очевидно. Его можно пояснить на примере симптома одышки. Она может быть при обструктивной, рестриктивной патологии легких и грудной клетки, при патологии, не связанной с поражением легких, сердца. В настоящее время вряд ли возможно перечислить все механизмы одышки. Неизвестного здесь больше, чем уже известного.

21

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

1.3.4. Синдромы, их свойства

Поиск симптомов – это 1-й этап творческой работы. Он требует напряжения интеллекта, выработки навыка исследования, усвоения системы поиска таким образом, чтобы поиск был наиболее эффективным. Вот почему мы первый уровень исследований называем творческим.

2-й этап исследования – это формирование симптомов болезней в син-

дромы. Синдром – это относительно устойчивое сочетание симптомов, объединенных общим патогенезом. Понятие «синдром» весьма гибко. В принципе выделения синдромов много произвольного, зависящего от особенностей течения заболевания у человека, от условий исследований и особенностей мышления врача, 2-й этап творческой работы при формировании синдромов требует специальных знаний, он многообразен, однако не нужно его называть более высоким по сравнению с первым. Поиск симптомов продолжается на всем протяжении исследования больного, и его успех зависит от качества диагностических гипотез, правильного исследования больного с помощью диагностической техники, доведенной до автоматизма. Стало быть, нельзя представить себе вели- колепнуюдиагностическуютехникуинизкийуровень2-гоэтападиагно- стического процесса и наоборот.

Классификация синдромов

В классифицировании синдромов допускают много погрешностей, аналогичных таковым при классификации симптомов. Например, выделяютследующиевидысиндромов: 1) анатомические; 2) функциональные; 3) лабораторные; 4) клинические; 5) клинико-лабораторные, 6) клиникоинструментальные. Как можно убедиться, это перечисление не исчерпывает возможные виды синдромов. Понятие «клинические синдромы» весьма расплывчато и может включать любой из названных синдромов. Деление синдромов на три типа: простые, сложные и большие – тоже не вполне корректно. Большие синдромы могут быть и простыми, и сложными. Здесь требуется выбор принципа классифицирования, который бы отвечал общепринятым требованиям к классификациям вообще [12, 19]. Искомыйпринципможноопределить, рассматриваясвойствасиндромов. При формулировании же свойств синдромов мы опирались на те критерии, которые лежали в основании формулировки свойств симптомов.

22

Методология и методика клинического диагноза

Свойства синдромов

1.Содержание синдрома весьма гибкое, оно может детализироваться на различных уровнях исследования больного (субъективное, объективное и параклиническое). В связи с этим синдромы могут быть простыми (субъективными, объективными и параклиническими) и сложными (четыре возможные комбинации простых синдромов) (рис. 1.1).

2.Синдром – это неспецифическое проявление болезни.

3.Механизм синдрома может быть различным, в том числе и неизвестным.

Предлагаемая классификация синдромов не противоречит традиции рассматривать многие синдромы как болезни. Все известные синдромы

[13]можно разделить на простые и сложные, учесть возможные четыре варианта сложных синдромов. Всем синдромам присущи и неспецифичность, и возможность неизвестного механизма развития.

Первое свойство. Гибкость синдрома может проявляться в различном объеме информации, которая может быть получена при исследовании больного. Поэтому рационально объем исследования разделить на три уровня: субъективный, объективныйипараклинический. Соответственно, все синдромы можно разделить на два типа: простые и сложные.

Простые синдромы – это синдромы, сформированные из симптомов одногоуровняисследования. Например, стенокардия– синдром, включающий детализациюжалоббольного(субъективноеисследование). Синдром уплотнения легких – совокупность симптомов, которые обнаруживаются при объективном исследовании больного (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация). Мочевой синдром при остром диффузном гломерулонефрите – симптомы, обнаруженные при исследовании мочи пациента (лабораторноеисследование). Обструктивныйтипнарушениявентиляции легких II степени – синдром, сформированный из данных спирографического исследования (инструментальное исследование).

Сложные синдромы – это синдромы, сформированные из симптомов двух или трех уровней исследования. Возможны четыре варианта сложных синдромов: 1) симптомы, выявленные при опросе больного, объективном исследовании и при параклиническом исследовании (лабораторном или инструментальном); 2) симптомы, выявленные при расспросе больного и при объективном исследовании; 3) симптомы, обнаруженные при расспросе больного и при параклиническом исследовании; 4) симптомы, обнаруженные при объективном и параклиническом исследовании.

23

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Рис. 1.1. Классификация синдромов

Примером первого варианта сложного может быть синдром нарушения ритма сердца. Субъективное исследование выявило сердцебиение, перебои в работе сердца, при объективном исследовании обнаружено изменение пульса, тонов сердца, на электрокардиограмме найдены симптомы, уточняющие форму нарушения ритма сердца. В этом случае обнаружены симптомы всех трех уровней исследования больного.

Второй вариант может быть связан с тем, что врач не располагает возможностью исследовать пациента в специальной лаборатории. Но может быть и другая ситуация, когда у больного при бронхообструктивном синдроме имеются жалобы, например на одышку, выслушивается жесткое везикулярное дыхание, при форсированном выдохе – сухие высокие хрипы, а пробы на бронхиальную проходимость оказываются в пределах нормы.

Третий вариант может быть представлен в виде следующего примера. У пациента с синдромом полости в легких есть жалобы, которые можно расценить как утренний туалет бронхов (субъективный синдром), объективно патологических изменений при исследовании легких не обнаружено, а при рентгеновском исследовании в глубоких отделах легких обнаруживается полость.

Четвертый вариант состоит в том, что у пациента нет жалоб, характерных для данного патологического состояния, однако есть объ-

24

Методология и методика клинического диагноза

ективные признаки и симптомы при параклиническом исследовании. Приведем пример. Пациент был направлен в клинику с диагнозом вегетососудистой дистонии. Жалоб, характерных для заболевания сердца, он не предъявлял. Объективно было обнаружено несоответствие между низким пульсом и усиленной пульсацией в области сердца по левому контуру в IV межреберье. Была заподозрена аневризма левого желудочка. С помощью рентгеновского исследования предположение было подтверждено. На ЭКГ были найдены признаки трансмурального рубца в области переднебоковой стенки левого желудочка. Специальные методы исследования – эхокардиография, сцинтиграфия – в клиниках института кардиологии помогли уточнить форму, размеры аневризмы, и пациент был направлен в кардиохирургическое отделение. Он, очевидно, перенес инфаркт миокарда без ощущения болей. Время, когда это заболевание пациент перенес, установить нет возможности.

Второесвойствоможнорассмотретьнаконкретномпримере. Синдром уплотнения легких имеет несколько непосредственных причин: экссудат в респираторной зоне, транссудат, фиброзные изменения, опухоль, деструкция легкого (до опорожнения), ателектаз легкого. Легко убедиться, что каждая из причин может иметь различную природу. Например, возможны четыре вида ателектазов легкого; в свою очередь, обтурационный ателектаз может быть обусловлен разными причинами и, следовательно, разнымизаболеваниями. Такимобразом, представлениеонеспецифичности синдрома является вполне очевидным. Оно приложимо к синдромам вообще, хотя возможны различные вариации степени неспецифичности. Например, неспецифичные синдромы: порок сердца, общая воспалительная реакция в комплексе, при учете особенностей синдромов с определенной степенью вероятности, однако, не абсолютной, могут говорить о ревматизме, бактериальном эндокардите и др.

Третье свойство синдромов ориентирует врача на более тщательное исследование пациента. Например, отечный синдром может быть различной природы: сердечная недостаточность, заболевания почек, печени, эндокринной системы и неизвестной. Возможен и другой аспект проблемы. Происхождение сердечных отеков можно связать с несколькими факторами: 1) увеличением гидростатического давления в венозном русле; 2) снижением белка в сыворотке крови, гипо- и диспротеинемией; 3) тканевой гипоксией и повышением проницаемости сосудистых мембран; 4) почечным механизмом задержки воды; 5) вазопрессином; 6) натрийуретическим фактором, вырабатываемым в левом предсердии. Не

25