Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Методология и методика клинического диагноза

дами исследования и современными инструментальными и лабораторными методами. Единой теории диагностики, как уже было отмечено, не существует.

2.Научная медицина ведет начало от Гиппократа и, хотя она достигала весьма значительных высот, она все-таки не единственная. Ряд медицинских школ много старше научной медицины, и они завоевали право на жизнь, на развитие и даже на интеграцию с научной медициной, например, иглорефлексотерапия, тибетская медицина, гомеопатия, аллопатия и многое другое. Теоретические основы различных медицинских школ непохожи. Интеграция их возможна при достаточно глубоком научном раскрытии механизмов оккультных способов диагностики, лечения и, соответственно, научном обосновании их теоретических построений.

3.Теория освещает путь познания. В нормальных условиях она должна предшествовать углубленному изучению специальных вопросов клинической медицины. Это прежде всего касается общей и частной диагностики. Ранее было отмечено, что теория диагностики отсутствует

вучебных планах главным образом в связи с тем, что она еще в должной мере не разработана, и теоретическое видение проблемы у врачей складывается стихийно. Среди причин отставания теоретической подготовки студентов по методологии диагноза не последнее место занимает субъективное пренебрежительное отношение к теории ряда поколений клиницистов, что передается обучающимся.

Одной из сложных проблем в изучении клинической диагностики являются освоение методики профессионального комментария клинической картины, приобретение качества раскованности мышления. Этому студенты и молодые врачи учатся сами, часто копируя работу более опытных коллег, преподавателей. Наилучшим способом развития клинического мышления является клиническая лекция с подробным анализом деталей клинической картины.

Для полноценного изучения клинической диагностики требуется серьезная подготовка студентов по следующим направлениям: логике, философии, теории диагноза в курсе общей диагностики. Изучение логики должно быть основательным, предполагающим безупречное знание основных законов и способность оперативно решать учебные задачи общего профиля, не вдаваясь в проблемы клинической медицины. Изучение логики должно заканчиваться серьезным экзаменом, важность которого нисколько не уступает экзамену по анатомии человека. Требования к изучению философии аналогичны – безупречное знание

11

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

основных законов диалектики и способность совмещать знания логики

ифилософии при анализе задач из различных аспектов науки, жизни

идеятельности человека. Теория диагностики должна занять надлежащее место в изучении пропедевтики внутренних болезней. Далее требуется закрепление и углубление знаний и навыков профессионального комментария клинической картины при изучении факультетской и госпитальной клиники.

Другое направление – фундаментальная подготовка по основным теоретическим дисциплинам медицинского профиля: а) анатомии с гистологией, патологической анатомии, морфологическому компоненту клинического диагноза; б) физиологии, патологической физиологии, клинической физиологии как функциональному компоненту клинического диагноза; в) химии, биохимии, клинической биохимии как функциональномукомпоненту(лабораторногоцикла) клиническогодиагноза. В курсе «Внутренние болезни» на кафедрах факультетской и госпитальной клиники (по прежней классификации) следует предусмотреть линию: общая фармакология, клиническая фармакология, общая и частная терапия.

Планируя таким образом распределение учебных предметов, не следует, однако, полагать, что изучение логики и философии обязательно приведет к повышению качества клинического мышления и ускорит его формирование. Можно с уверенностью судить о том, что такое распределение учебных предметов создает реальные возможности для достижения цели. Успех же в конечном итоге будет зависеть и от того, кто преподает соответствующие циклы предметов, как преподает, и больше всего от того, кто изучает медицину.

Настоящая монография написана с целью ориентировать читателя на изучение теории диагностики не как науки, отвлеченной от конкретной врачебнойпрактики, акакнаукиоконкретныхпутях, способахформирования и развития навыков профессионального комментария клинической картины на основе изучения общих законов, правил построения диагностических гипотез и их проверки. Из логики и философии в этом разделе взяты самые простые и очевидные положения. В клинической работе врачи чаще всего используют сложные конструкции умозаключений, такие как сорит и энтимема. Однако они не догадываются, что «говорят прозой», допуская разного рода ошибки. После того как в клинику придут студенты, основательно изучившие логику, потребуется более глубокая разработка теоретических вопросов диагностики.

12

Методология и методика клинического диагноза

1.3.МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Вотечественной литературе нет четкого разграничения между понятиями «методология» и «методика» – достаточно обратиться к справочной литературе, философским словарям [21]. Метод (греч. method) – путь

кчему-либо, способ достижения цели, определенным образом упорядоченная деятельность. Такое определение термина представляется вполне корректным. Для большей иллюстративности можно добавить: содержание термина «метод» отвечает на вопрос, как, каким образом достигается цель.

Методология в словарях определяется как совокупность приемов исследования, используемых в какой-либо науке. Строго говоря, такое определение практически ничем не отличается от предыдущего: «определенным образом упорядоченная деятельность». Сложное слово «методология» можно расчленить на термины «метод» и «наука». Наука о методе исследования, или теоретическое обоснование метода. Содержание этого термина отвечает на вопрос, почему используется такая совокупность приемов исследования, почему так, а не иначе.

Диагностика – это одна из форм познания (гносеологии). Она использует методы исследования и мышления, общие для всех наук: исторически сложившееся знание, наблюдение, опыт, сравнение, классифицирование явлений, раскрытие связей между явлениями, построение и проверку гипотез.

Семиология, симптоматология

Семиология – это наука о признаках болезней. Термин происходит от греч. semiotikon – знак, признак. Учениеопризнакахболезнейраскрывает содержание симптомов, их механизм. Строго рассуждая, эта наука должна включать в себя и учение о синдромах, так как вряд ли целесообразно создавать какие-то новые построения наук, например синдром и наука о синдромах – синдромология. Поэтому учение о симптомах и синдромах целесообразно рассматривать в разделе семиология. Здесь же целесообразнее рассматривать вопросы общей диагностики. Семиология подразделяется на общую и частную.

Общая семиология рассматривает признаки, относящиеся: а) к общей характеристике больного (пол, возраст, профессия, наследствен-

13

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

ность, перенесенные заболевания, привычные интоксикации, телосложение, половое развитие и др.); б) к его общему состоянию (изменение сознания, положение тела, выражение лица, окраска кожи, истощение, ожирение и др.).

Примеры: женщины редко болеют гемофилией, чаще болеют красной волчанкой, уженщинчащебываетмитральныйстенозидр. Атеросклероз преимущественно поражает людей в пожилом возрасте. Курение – фактор риска ИБС, бронхита, рака легких.

Частная семиология рассматривает симптомы конкретных заболеваний, их возникновение, развитие, диагностическое значение, оценку степени выраженности. В специальной литературе часто употребляется терминсимптоматологиядляописаниясимптомовотдельныхзаболеваний. Принципиальной разницы между терминами «семиотикон» и «симптом» нет. Соответственно, нет разницы и между терминами «семиология» и «симптоматология». Тем не менее симптоматологию принято рассматривать как часть семиологии, точнее, как частную семиологию – учение о симптомах какого-то заболевания или группы заболеваний.

Примеры: симптоматология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматология хронического бронхита и др.

1.3.1. Клиническое мышление, его специфика

Инструментом диагностики является клиническое мышление. Определение клинического мышления наиболее удачно, с нашей точки зрения, дано в работе Г.И. Царегородцева и В.Г. Ерохина [23]. Клиническое мышление – это содержательно специфизированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию. В этом определении подчеркивается главная особенность клинического мышления – его идентичность мышлению в любой другой области знания. На первый взгляд, здесь проблем как будто нет, однако в литературе и в повседневной практике весьма часто отстаивают мнение, что клиническое мышление является искусством особо высокого уровня, хотя есть и противоположные суждения. Всякое преувеличение и упрощение в этом вопросе может быть источником ошибочных направлений. Например, в 1960-е гг. широко экспериментировалось создание так называемой медицинской философии, инженерной философии и т.д. Различные эксперименты в этом отношении были вскоре оставлены.

14

Методология и методика клинического диагноза

Особенность клинического мышления пытались связать с особой медицинской деонтологией. Однако и это построение было искусственным.

Клиническое мышление имеет определенную специфику.

1.Предмет исследования в медицине особый – организм человека, охватывающий все сферы его жизнедеятельности, включая психологию человека, известные сложные, пока недоступные для научного осмысливания явления биоэнергетики, экстрасенсорики и т.д. Например, индивидуальность пациента пока никак не может найти конкретное выражение

вклиническом диагнозе.

2.В процессе диагностики обсуждаются преимущественно малоспецифические симптомы болезни. Значительная часть симптомов относится к разряду субъективных (анамнез). Следует еще учесть, что на процесс диагностики наслаивается субъективность в оценке симптомов со стороны врача. Может создаться впечатление, что медицина – наука неточная,

внеймногоприблизительного. Однакоэтосерьезноезаблуждение. Любое измерение, описание в клинической медицине, имеет важное значение. Например, перкуторный метод измерения составляет ошибку в 0,5 см, при эхолокации эта ошибка может быть много больше. Пальпаторное же определение органа об увеличении и других свойствах его будет информативнее. Эхолокация в таком случае может дополнить представление об эхоструктуре органа, которая сама по себе будет носить весьма относительный и приблизительный характер. Таким образом, любое измерение, любой способ получения информации о симптомах болезни может иметь важноезначение, иногдаопределяющее. Опытныеклиницистыпрошлого часто повторяли правило: если сомневаешься в наличии симптома, значит, симптома нет, однако отсутствие симптома не означает отсутствие заболевания. Вот почему чем больше способов исследования, тем больше возможности диагностики.

3.В клинической практике для диагностики нельзя использовать все методы обследования, даже если клиника располагает возможностью их проведения. Это связано с врачебной деонтологией. Многие методы исследования, особенно инвазивные, небезопасны для здоровья пациента. Некоторые методы исследования нельзя использовать из-за тяжести состояния больного, индивидуальной непереносимости вводимых препаратов, манипуляций и др. Наконец, в определенном состоянии больного проведение диагностических манипуляций просто неэтично, когда диагностирование преследует академические цели и ничем не может помочь больному.

15