Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. В лечебно-диагностической работе врача большую роль играет интуиция. Впрочем, это положение в какой-то мере может относиться и к другим научным областям, однако в медицине оно наиболее актуально. Последниегодыхарактеризуютсяпоискомконтактамеждуразличными медицинскими школами, в том числе такими, где трудно отдифференцировать эффекты экстрасенсорики от понимаемых современной наукой способов диагностики. Например, диагностика заболеваний по строению радужной оболочки – иридодиагностика – не вызывает особых сомнений. Пульсовая диагностика содержит больше непонятного, чем вполне объяснимого. Наконец, диагностика, основанная на биоэнергетических принципах, вообще не подлежит научному анализу, по крайней мере, на современном этапе развития биоэнергетики как науки. Тем не менее виртуозная диагностика здесь очевидна, хотя ее механизмы непонятны. Вот почему нельзя прямолинейно отрицать значение особых качеств личности в медицине, а следовательно, и роли интуиции, под которой обычно понимают то, что недоступно при общем освоении основ медицинской диагностики всем, кто пожелал стать врачом и поступил в медицинский институт.

1.3.2. Стиль клинического мышления

Термин «стиль клинического мышления» требует пояснения. В справочной литературе термин «стиль» больше относят к области искусства. В трактовке его указывается: совокупность приемов, способ осуществления чего-либо и др. Как видим, содержание терминов «методика» и «стиль» практически одинаково. Тем не менее сравнение деятельности врача в различные исторические эпохи, в настоящее время, попытка заглянуть в будущее, даже в ближайшее, выявляют существенные особенности, которые нужно учитывать для планирования врачебной деятельности в это ближайшее время.

Обратим внимание на врача гиппократовского периода. Основным показателем высокого профессионального уровня врача был правильный прогноз. В прошлом столетии сформировался стиль мышления, который до настоящего времени является парадигмой. Работа врача состоит из четко обозначенных этапов исследования: 1) расспрос, 2) объективное исследование, 3) лабораторное и инструментальное исследование. Этот

16

Методология и методика клинического диагноза

порядок исследования выработался исторически как наиболее надежный с точки зрения постановки более правильного диагноза, более экономного пути достижения цели. Развитие инструментальной и лабораторной диагностики привело к резкому увеличению арсенала диагностических манипуляций, которые используются далеко не всегда корректно. При этом не учитывается иерархия методов исследования, и как следствие возникла проблема избыточного обследования. Аналогичная проблема существует и в лечении. Согласно принятому стилю клинического мышления можно судить о культуре работы врача, которая не допускает бездумного использования всего арсенала диагностических средств.

Тем не менее современная медицина поставила ряд новых проблем перед врачом, и старая парадигма стала тормозом в ее развитии. Какие же это новые проблемы?

1. Резко возросли требования к оперативности диагностики и лечения больных. Ярким тому доказательством служит появление новой медицинской отрасли – реаниматологии и интенсивной терапии. Если в период земских врачей было время на раздумье у постели больного, то сейчас нужно действовать весьма оперативно. Последнее обстоятельство поставило еще ряд сложных и противоречивых проблем: синдромный диагноз и синдромное лечение. Нет необходимости объяснять, что один и тот же синдром может быть при различных заболеваниях, и терапевтическая тактика в связи с этим может быть противоположной. Неправильная терапия может оказаться причиной смерти.

Приведем пример. Молодая женщина поступила в приемное отделение в тяжелом состоянии коллапса. Без детального обследования она была помещена в реаниматологическое отделение, где срочно было начато струйное внутривенное вливание ряда жидких лекарственных форм. Больная погибла. На вскрытии был обнаружен экссудативный плеврит, который и вызвал коллапс в результате резкого смещения органов средостения большим количеством экссудата. Таким образом, внутривенное введение жидкости, скорее всего, способствовало гибели больной. Перкуссия и аускультация могли помочь поставить правильный диагноз. По крайней мере, общий рентгеновский снимок органов грудной полости, который можно было сделать в считанные минуты, позволил бы поставить диагноз. Плевральная пункция сохранила бы жизнь пациентки.

Оперативность диагностики и лечения не должна преобладать над оперативностью мышления. Другими словами, деятельность должна быть осмысленной. Если принять во внимание, что объем медицинской

17

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

информации весьма возрос, то становится понятно, какие необычайно большие требования медицина предъявляет к интеллекту врача.

2.Современная медицина требует современного уровня диагностики и лечения больных в любом регионе, любом стационаре, врачебном участке. Каждый больной вправе рассчитывать, что его будет лечить опытный врач. А врачебный опыт приходит через много лет, он складываетсяпостепенно, формируетсявусловияхклиники. Можнолиускорить формирование клинического мышления? Может ли каждый выпускник медицинского института вырасти в опытного клинициста? Эти вопросы прямо относятся к проблеме методологии клинического диагноза.

3.Обострились морально-этические проблемы медицины:

а) пересадкаорганов. Техническийаспектпроблемырешаетсяотносительно успешно. Успехи здесь определяются преимущественно материальным обеспечением медицины. Однако в наше время рождается наука о душе человека. Еще вчера такая мысль жестоко преследовалась, но наука упрямо ставит перед нами сложнейшую проблему – изъятие органов у человека, находящегося в состоянии клинической смерти. Вероятно, будущее за искусственными органами;

б) можно ли говорить больному диагноз его болезни, если последняя имеет неблагоприятный прогноз? Решение этой проблемы во многом зависит от уровня развития цивилизации, общей культуры и, очевидно, в будущем и в нашей стране будет решаться положительно;

в) эвтаназия – намеренное ускорение смерти неизлечимого больного с целью избавить его от тяжких страданий. К такой стороне деятельности врача мы относимся резко отрицательно. Врач должен искать способы облегчить страдание больного;

г) ветеринаризация медицины. В этот термин обычно вкладывают негативное содержание, связывая его с нарушениями врачебной деонтологии. Однако здесь нужно видеть и другой аспект. Раскрытие отдельных механизмов патологическогопроцессанаорганизменномилимолекулярном уровне позволяет весьмаэффективно назначатьопределенные препараты. Соответствующие назначения никак не зависят от личности больного. Большее значение имеют возраст, рост, масса тела, пол. Как в этих условиях сохранить должное внимание к личности больного?

4. Изменения стиля клинического мышления. В условиях, когда медицина стала более энергично вмешиваться в социальные аспекты жизни и деятельности человека, не может не изменяться форма и содержание деятельности врача. В частности, изменяется стиль клинического мышления:

18

Методология и методика клинического диагноза

а) диагноз заболевания становится все более морфологическим, поэтому для обеспечения современного уровня диагностики требуется развитие эндоскопической службы с биопсией внутренних органов;

б) диагноз ранних, так называемых доклинических проявлений заболеваний в значительной степени формируется на результатах функциональных исследований. Следовательно, современный уровень ранней диагностики может быть обеспечен достаточно мощными современными лабораториями функциональной диагностики (инструментальные и лабораторные).

При привычном стиле клинического мышления биопсия используется как конечный этап обследования. Получение более точного диагноза, однако, можно форсировать. При виртуозной технике биопсии, когда исключаются осложнения соответствующих манипуляций, она может резко сократить путь к диагнозу и сделать обследование больного более экономным. Ранняя диагностика заболеваний и состояний, которые называют предболезнью, обеспечивается скрининговыми исследованиями практически здоровых людей.

Например, ранняядиагностиказаболеванийкрови требуетповторных исследований крови 2 раза в год. Это морфологическая диагностика возможных ранних проявлений заболеваний. Рентгеновские, флюорографические исследования – ранняя диагностика некоторых заболеваний сердца, проявляющихсякардиомегалией, онкологическихзаболеванийлегких и туберкулеза. Исследование артериального давления, липидного спектра крови – ранняя диагностика гипертензионного синдрома и факторов риска ИБС. Определение сахара в крови – диагностика диабета, фактора риска ИБС. Диагностика повышения реактивности бронхов – ранняя диагностика предастмы, других обструктивных заболеваний легких;

в) в условиях высокой технической оснащенности и массовых обследований проявляется общая закономерность: лабораторное и инстру-

ментальное исследование опережает опрос и объективное исследова-

ние. Лица, у которых будут найдены отклонения каких-либо параметров от нормы, должны быть направлены к врачу. Теперь требуются беседа врача, объективное исследование. По-видимому, необходимый спектр исследований должен быть обеспечен и для пациентов, поступающих в стационар. Следуя данному направлению развития диагностики, можно, однако, прийти к такому увеличению количества лабораторных и инструментальныхисследований, чтоэтоокажетсяобременительнымидля человека, и для медицинской службы, и общества в целом. Работа долж-

19

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

на вестись в направлении формирования более целенаправленных потоков скрининговых групп лиц.

Важной особенностью современного этапа диагностики является использование ЭВМ. Оно идет в различных направлениях, которые можно рассматривать отдельно. Следует отметить влияние традиционного стиля клинического мышления на использование ЭВМ. Большинство разработок в этом направлении идет по пути расспроса пациентов: сначала опрос, потом остальное. Исследуемый, таким образом, исповедуется не перед врачом, а перед ЭВМ по особым программам. Вероятно, это имеет смысл с позиции освоения вычислительной техники, но неперспективно

вотношении развития диагностики.

Впоследние годы клиническая медицина вновь обратилась к изучению субъективных и объективных симптомов с позиции полезности их для выявления заболевания [7]. Это обусловлено стиханием стремления подвергнуть сплошной диспансеризации всех людей с помощью дорогостоящих инструментальных методов исследования в силу нереальности выполнения цели из-за дороговизны и абсурдности самой идеи с позиции медицинской деонтологии.

Таким образом, стиль клинического мышления в традиционном виде представляет собой последовательность в работе врача с больным и воплощается в форме истории болезни. В ней отведено место для анамнеза, объективного исследования и специальных методов исследования. Это фактографическая часть истории болезни. Кроме того, в истории болезни имеется раздел наблюдения за больным, относящийся тоже к фактографии. Рассуждения о заключениях врача о клинической картине помещаются в эпикриз (этапный, заключительный), предварительный диагноз после первичного осмотра.

1.3.3. Симптомы, их свойства

Симптом (греч. symptoma) – совпадение, случай, признак. Признаки болезней требуют классификации. В клинической медицине в этом отношении господствует беспорядок. Например, деление симптомов на субъективные и объективные не учитывает, что имеются еще симптомы, получаемые при параклинических исследованиях. Много внимания уделяется схоластическим дискуссиям; правомерно или неправомерно говорить о субъективных и объективных симптомах. Недоумение вызывает

20