Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

УДК 616.1/4-073 ББК 53.5:54.1 Т37

Тетенев Ф.Ф.

Т37 Физические методы исследования в клинике внутренних болезней: учебное пособие / 3-е изд., перераб. и доп. – Томск: СибГМУ, 2014. – 360 с.

ISBN 978-5-98591-098-8

Раскрывается роль физических методов исследования в диагностическом процессе с позиции теории диагностики. Систематизированы­ основные категории: симптомы, синдромы, диагноз и их свойства; клиническое мышление, стиль клинического мышления, диагностическая гипотеза и ее свойства, прямой и дифференциальный методы построения диагноза. Обосновывается возрастание значения физических методов исследования в условиях современной медицины. Изложены история изобретения, научное обоснование, техника перкуссии, аускультации и пальпации, методика формирования заключения по результатам исследования и общаясемиология.Происхождениетоновсердцарассмотреноспозициитеории гидравлического удара. Изложение физического исследования легких и сердца завершается рассмотрением основных синдромов при заболеваниях этих органов.

Для обучающихся по основным образовательным программам высшего образования – программам специалиста по специальностям: лечебное дело, стоматология, педиатрия, медицинская биохимия, медицинская биофизика и медицинская кибернетика.

УДК 616.1/4-073

ББК 53.5:54.1

Рецензенты:

Р.С. Карпов, академик РАМН, профессор Сибирского государственного медицинского университета

Г.В. Трубников, профессор Алтайского государственного медицинского университета

Ю.С. Гринштейн, профессор Красноярского государственного медицинского университета

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным методическим советом ГБОУ ВПО «СибГМУ» Минздрава России (протокол № 6 от 17.12.2013 г.)

Замечательному клиницисту, любимому ученику М.Г. Курлова, его семейному врачу, учителю,

пробудившему мой интерес к клинической науке, профессору Александру Антоновичу Ковалевскому посвящаю.

Автор

Предисловие

Приступая к работе над учебным пособием, наряду с традиционной задачей изложения основных методов физического исследования больного в клинике внутренних болезней автор преследовал цель показать место, которое занимают эти методы исследования в современной медицине. Для решения этой задачи возникла необходимость обратиться к вопросам теории диагностики. Несмотря на солидный возраст научной медицины, ведущей свое начало от Гиппократа, теоретические аспекты диагностики остаются разработанными недостаточно, в такой степени, что эту область клинической науки без преувеличения можно отнести к весьма молодой.

В разделе, посвященном методологии и методике клинического диагноза, сделана попытка систематизации основных терминов, которые используются в теории диагностики, определения их содержания.

Вчастности, рассмотрены свойства симптомов, виды и варианты син-

дромов, диагноза, их свойства. Рассмотрена диагностическая гипотеза и ее свойства. С практической точки зрения важной является характеристика компонентов современного синтетического клинического диагноза и двух методов его построения: прямого и дифференциального.

Впостановке прямого диагноза рассмотрены три этапа творческой работы: поиск симптомов, формирование синдромов из симптомов и поиск связей между синдромами, в которых заключена сущность диагноза. Дифференциальный диагноз проходит пять традиционных фаз.

Основное содержание монографии посвящено изложению методов

физического исследования больного. Важнейшей особенностью отечест­ венной клинической школы является работа студентов в клинике с больными, однако, прежде чем приступить к непосредственной работе с пациентом, студент должен позаботиться о безупречной предварительной теоретической подготовке к исследованию. Теоретическое освещение

3

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

основных аспектов физического исследования, с одной стороны, теория диагностики – с другой, как нам представляется, должны помочь изучающим клиническую медицину успешнее овладевать основами клинического мышления, используя опыт многих поколений учителей.

В процессе работы над учебным пособием использовались известные учебники по пропедевтике внутренних болезней под редакцией В.X. Василенко и А.Л. Гребенева, учебники Б.С. Шкляра, С.А. Гиляревского, А.А. Шелагурова, А.Л. Мясникова, учебные пособия О.Г. Довгялло, И.А. Шамова. Среди многих учебников и пособий следует особенно отметить фундаментальный труд профессора А.А. Ко­ валевского «Перкуссия и аускультация», обобщающий работы в этом направлении клиницистов сибирской школы терапевтов, основанной профессором М.Г. Курловым.

Глубокую благодарность выражаю своим непосредственным учителям: профессору А.А. Ковалевскому, блестящему диагносту феноменальной эрудиции; профессору Б.М. Шершевскому, который воспитывал в своих учениках патофизиологический стиль анализа клинической картины и уважение к теории; действительному члену АМН России, профессору Д.Д. Яблокову, с именем которого связано наше понимание развития сибирской клинической школы, наше представление о высоком назначении врача, за весьма ценные критические замечания и полезные советы при разработке вопросов теории диагностики.

Выражаю глубокую признательность и благодарность коллективу кафедры пропедевтики внутренних болезней, в повседневной учебной и клинической работе которого прошли апробацию основные положения настоящей работы.

4

Предисловие ко второму изданию

Необходимость второго издания книги вызвана пожеланиями студентов, преподавателей и практических врачей. Второе издание дополнено разделом «Исследование сосудов», внесены также исправления во все разделы книги. Главное внимание в книге уделяется технологии исследования, комментарию результатов исследования и обоснованию необходимости сохранения основного арсенала диагностических приемов у постели больного в условиях нарастания объёма параклинических методов исследования.

Обучениеклиническоймедициненикогданебудетзаочным.Мастерст­ во поиска клинических симптомов болезней передается «из рук в руки».

Прежде всего это касается физических методов обследования больного. Нарастающий объём параклинических исследований невольно вытесняет из учебников и учебных программ физические методы исследования. Краткое, конспективное их изложение и упрощенное преподавание снижают уровень клинической подготовки врача-клинициста. Эта тенденция может привести к фундаментальному кризису клинической медицины, так как происходит быстрая смена поколений врачей преподавателей коллегами, отдающими предпочтение техницизму.

Преподавание диагностики внутренних болезней должно включать традиционно подробное, детальное изучение физических методов исследования. Параклинические же методы обследования потому и являются параклиническими, что их можно изучать в специальных лабораториях и только при условии, когда будущему клиницисту пришло понимание необходимости лабораторного и инструментального обследования на основе анализа результатов клинического обследования больного (опроса и физического исследования). Только так можно сохранить клинический уровень подготовки специалистов.

5