Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

лагаться ниже реберной дуги на 4–5 см или на столько же сантиметров ниже найденной точки притупления перкуторного звука, если край селезенки был за пределами реберной дуги. Это 1-я фаза.

2-я фаза. Кожную складку делают в направлении к реберной дуге

(рис. 9.24, б).

б

в

Рис. 9.24 (продолжение). Фазы пальпации селезенки: б – 1-я; в – 3-я

3-я фаза. Погружение пальцев по общим правилам, используя фазу выдоха. В этот момент кожная складка расправляется и при выполнении 3-й фазы кожа не натягивается и не препятствует пальпации (рис. 9.24, в).

4-я фаза. Просят пациента достаточно энергично сделать глубокий вдох. При этом диафрагма опускается, опускается и селезенка. Если она увеличена, то край выходит из-под края реберной дуги, появляясь вначале под концевыми фалангами пальпирующих пальцев, затем проскальзы-

346

9. Исследование органов живота

вая под них. Здесь не следует пальпировать очень глубоко, так как край селезенки выходит непосредственно из-под реберной дуги в целом достаточно поверхностно (рис. 9.24, г). Пальцы правой кисти должны слегка продвигаться навстречу искомому краю селезенки по направлению к реберной дуге. Исследования повторяют неоднократно. В нормальных условиях селезенка не пальпируется. Назначение левой руки при пальпации селезенки состоит в некотором ограничении дыхательного движения ребер и создании тем самым большего движения диафрагмы. Кроме того, левая рука фиксирует положение тела больного при исследовании, без чего пальпация практически невозможна. Если селезенка увеличена и существенно выходит из-под края реберной дуги, пальпировать ее следует в положении больного на спине. В этом случае пальпация проводится одной рукой.

г

Рис. 9.24 (продолжение). Фазы пальпации селезенки: г – 4-я

Описание результатов исследования. При описании результатов ис-

следования центральным и важнейшим является сам факт, что селезенка пальпируется, это свидетельствует об ее увеличении. Кроме того, нужно отметить, на сколько сантиметров край селезенки выходит из-под края реберной дуги, что указывает на степень ее увеличения. Конечно, это будет справедливым лишь в тех случаях, когда исключено опущение селезенки. Далее нужно описать пальпаторное ощущение органа, консистенцию. Она может быть мягкой, плотной, эластичной. Поверхность может быть ровной, гладкой, бугристой, мелкозернистой. Если пальпируется край селезенки, то при этом можно прощупать от одной до нескольких

347

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

вырезок. Болезненность может быть умеренной, выраженной, а может отсутствовать. Пример заключения: селезенка пальпируется, край ее выходит из-под реберной дуги на 3 см; мягкая, эластичная; поверхность гладкая, ровная; край селезенки острый; безболезненная.

Увеличение селезенки наблюдается при инфекционных заболеваниях (тифы, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях системы крови (гемолитические анемии, лимфогранулематоз, лейкозы, тромбопеническая пурпура и др.), заболеваниях печени (цирроз печени, гепатиты); инфаркте селезенки, тромбозе воротной и селезеночной вены, при травматических поражениях селезенки. Мягкая консистенция селезенки отмечается при сепсисе, инфекционных болезнях, а при болезнях крови, тромбозе селезеночной вены селезенка обычно бывает плотной. Неровность поверхности увеличенной селезенки наблюдается при инфаркте селезенки, эхинококкозе, кистах, сифилитическом поражении селезенки. Болезненность селезенки характерна для инфаркта селезенки, воспалительных процессов и тромбоза селезеночных вен.

Чрезмерное увеличение селезенки (спленомегалия), когда она занимает практически всю левую половину живота, а нижний передний полюс достигает подвздошной ямки, возможно при заболеваниях крови, тромбозеселезеночнойвены. Вклиникевесьмачастоопределяютодновременное увеличение печени и селезенки, так называемой гепатолиенальный синдром. Он наблюдается при следующих патологических состояниях: 1) хроническомгепатите; 2) циррозахпечени; 3) тромбозеворотнойвены; 4) тромбозе печеночных вен; 5) заболеваниях крови; 6) наследственных болезнях.

9.8.ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Внормальных условиях почки не пальпируются. Однако пальпация почек очень важна при объективном исследовании больного и представляет серьезные трудности при усвоении метода исследования. В клинике внутренних болезней достаточно изучить классический метод пальпации почек. В урологической и нефрологической практике используют различные способы пальпации.

Правая почка. Левая ладонь располагается в области поясницы таким образом, чтобы XII ребро было чуть выше ладони. Правая кисть располагается напротив левой таким образом, чтобы пальпирующие паль-

348

9. Исследование органов живота

цы были у края прямых мышц живота на 2–3 см выше пупка (рис. 9.25). Это 1-я фаза.

Рис. 9.25. Пальпация правой почки

2-я фаза заключается в погружении пальпирующей кисти до задней стенки живота по общим правилам, используя выдох.

3-я фаза состоит в том, что исследователь просит пациента сделать глубокий вдох, а в это время правую кисть слегка приподнимает, ощущая между ладонями определенное пространство. Если почка увеличена или опущена, край ее пройдет в это образовавшееся «окно», и пальцы правой кисти могут ощутить физические свойства органа. Если это «окно» не сделать, почка подойдет к пальцам и остановится, исследователь не сможет ее прощупать. Степень давления пальцами на брюшную стенку чаще всего достаточно велика, поэтому трудно ощутить плотное образование, подходящее к пальцам на вдохе сверху. Если это ощущение дифференцируется, то теперь задача состоит в том, чтобы, приподнимая пальцы, пропустить двигающееся сверху образование. Надо напомнить, что пальпация должна быть безболезненной, несмотря на прикладываемое большое усилие. 4-й фазы при пальпации почек нет. На выдохе пальцы исследующей кисти вновь опускаются навстречу левой ладони до задней стенки живота. Пальцы продолжают при этом пальпировать ускользающую вверх почку, далее пальпацию можно повторить. Описание результатов исследования включает в себя размер, консистенцию, болезненность, характер поверхности (неровности, бугристость, зернистость), и, конечно, описывается степень подвижности почки.

349

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Левая почка. Левая кисть продвигается на левую половину поясницы больного и располагается симметрично. Соответственно правая кисть располагается слева у края прямой мышцы живота на 2–3 см выше пупка. Исследование проводится аналогично (рис. 9.26). При пальпации почек следует учитывать также, что они являются плотным органом и к обычному пальпаторному ощущению можно добавить свойство почки баллотировать в окружающих ее менее плотных тканях. Легкие толчки пальцами левой и правой кистей позволяют выявить данный симптом.

Рис. 9.26. Пальпация левой почки

Три степени опущения почки. При 1-й степени прощупывается только нижний полюс почки. При 2-й степени пальпируется вся почка. При 3-й степени почка свободно перемещается по всем направлениям и даже на противоположную сторону. В таких случаях почку называют блуждающей (ren mobile). Диагностика блуждающей почки описана С.П. Боткиным в 1884 г. Между прочим, эти работы так же, как и работы В.П. Образцова, подвергались сомнению. Причиной опущения почек является недостаточная прочность структур, их фиксирующих, вероятнее всего, обусловленная врожденными дефектами соединительной ткани.

Увеличение почки наблюдается при гидронефрозе, скоплении мочи при нарушениях ее оттока из чашечно-лоханочной системы; пионефрозе, т.е. скоплении гноя в лоханках; поликистозе, опухоли почек и туберкулезе.

Исследование мочевого пузыря. В нормальных условиях мочевой пузырь не определяется и перкуторный звук над лобком тимпанический,

350