Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

9. Исследование органов живота

но учитывать и подвижность желчного пузыря, болезненность при этом, размеры, положение, консистенцию, ровность стенок.

9.7. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Перкуссия селезенки имеет определенные сложности ввиду особенностей расположения органа. Отделы селезенки, прилегающие к реберной стенке, находят сравнительно просто. Верхние отделы селезенки прикрыты нижним краем легкого, поэтому нужно определить притупление перкуторного звука при достижении границы паренхиматозного органа. Перкуссия должна быть глубокой пальпаторной. Сравнительно легко определяют верхнюю границу селезенки и задний верхний полюс. Нижние отделы селезенки расположены около органов, содержащих газ: селезеночной кривизны толстой кишки и газового пузыря желудка. Содержание газа в органах различно, различна также степень напряжения стенок этих органов. К тому же содержание газа и напряжение стенок кишки и желудка могут изменяться. Все это затрудняет перкуторное исследование нижней границы селезенки и ее нижнего переднего полюса. С целью улучшения условий для выявления селезенки применяют перкуссию в правом полубоковом положении (диагональное положение) пациента по Сали (Sahli).

Пациент сначала ложится на спину, затем поворачивается на правый бок левым плечом на 90 градусов. Таз при этом поворачивается в меньшей степени – только на 45 градусов. Таким положением тела достигается смещение газового пузыря желудка под селезенку, что облегчает поиск ее нижнепереднего полюса и нижней границы.

Перкуссия. Пациент находится в диагональном положении. Верхнюю границу определяют по средней подмышечной линии глубокой пальпаторной перкуссией, начиная от V–VI ребра. Палец-плессиметр ставят параллельно ходу ребер. По достижении притупления перкуторного звука отметку делают по наружному краю пальца. Подсчет ребер можно вести снизу от Х или XI ребра. В нормальных условиях искомая граница находится на уровне IX ребра (рис. 9.21, а).

Нижнюю границу селезенки определяют глубокой пальпаторной перкуссией по линии от свободного конца XII ребра по направлению к найденной верхней границе. Нижняя граница селезенки в нормальных условиях располагается на уровне XI ребра (рис. 9.21, б).

341

а

б

в

Рис. 9.21. Перкуторное определение границ селезенки: а – верхняя; б – нижняя; в – задний верхний полюс

342

9. Исследование органов живота

г

Рис. 9.21 (продолжение). Перкуторное определение границ селезенки: г – передний нижний полюс

Задний верхний полюс селезенки определяют по линии, идущей от позвоночника несколько ниже найденной верхней границы селезенки. Перкуссия глубокая пальпаторная, начинается от околопозвоночной линии. Притупление определяют обычно на уровне лопаточной линии. Точку ставят по наружному краю пальца плессиметра (рис. 9.21, в).

Переднийнижнийполюсселезенкилучшеопределятьвположениипациента по Сали. Используется тихая пальпаторная перкуссия по линии от пупка в направлении к реберной дуге. Ориентиром должна быть середина между верхней и нижней границами селезенки. В нормальных условиях нижний передний полюс селезенки не выходит за линию costoarticularis. Отметка делается по наружному краю пальца (рис. 9.21, г).

Рис. 9.22. Измерение поперечника селезенки

343

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Измерение. Расстояние между верхней и нижней границами селезенки называют поперечником селезенки. Он составляет в норме 5–8 см (рис. 9.22). Расстояние от заднего верхнего полюса селезенки до ее нижнего переднего полюса называют длинником селезенки (рис. 9.23). Он составляет от 12 до 15 см. При увеличении селезенки М.Г. Курлов предложил использовать формулу, в числителе которой указывался длинник, в знаменателе – поперечник. Та часть длинника селезенки, которая выходит из-под края реберной дуги, записывалась перед дробью в виде коэффициента. Например, длинник селезенки – 20 см, поперечник – 11 см, селезенка выходит из-под края реберной дуги на 6 см. Формула выглядит следующим образом:

6 1120 см.

При перкуссии селезенки следует помнить наблюдение С.П. Боткина, что под влиянием перкуторных ударов размеры селезенки могут существенно уменьшаться. Если до начала исследования селезенка пальпировалась, то после перкуссии она может больше не прощупываться.

Рис. 9.23. Измерение длинника селезенки

Диагностическая ценность перкуссии селезенки в настоящее время невысока. Она больше имеет дидактическое значение, однако более точное эхолокационное и сцинтиграфическое исследование не всегда дает убедительныесведенияобувеличенииоргана. Пальпацияселезенкииграет большую роль в диагностике, и она не снижается с введением точных

344

9. Исследование органов живота

инструментальных методов. Напротив, пальпация селезенки необходима для синтеза результатов клинико-инструментальных исследований.

Пальпация. Исследование необходимо проводить в диагональном положении пациента, т.е. в полубоковом положении на правом боку под углом 45 градусов. Правое бедро пациента нужно слегка привести, левую ногу слегка согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Этим достигается расслабление мышц передней брюшной стенки больше слева. Прежде чем начать пальпаторное исследование, необходимо провести перкуссию от пупка к реберной дуге, где должен располагаться передний нижний полюс селезенки. Это необходимо сделать в связи с тем, что край селезенки может оказаться ниже той зоны, где обычно располагается пальпирующая кисть при исследовании селезенки, находящейся под реберной дугой. Если край селезенки находится значительно ниже, то проводя пальпацию, манипулируют на селезенке и, совершая грубую методическую ошибку, не находят ее, даже значительно увеличенную. Перкуссия должна быть поверхностной. Ситуация может усложниться, если селезенка будет увеличена весьма значительно и край ее будет ниже пупка, а консистенция селезенки будет мягкой.

а

Рис. 9.24. Фазы пальпации селезенки: а – 1-я

Закончив перкуторное исследование, приступают к пальпации. Левая кисть охватывает нижнелатеральные отделы грудной клетки, ту зону, где проецируются размеры селезенки. Правая, пальпирующая кисть располагается таким образом, чтобы ладонь приходилась на область пупка, а пальцы были направлены к левому подреберью к месту расположения передненижнего полюса селезенки (рис. 9.24, а). Пальцы должны распо-

345