Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

9. Исследование органов живота

Пальпация поджелудочной железы. В нормальных условиях под-

желудочная железа не пальпируется, однако нужно знать, что ее можно пропальпировать при патологии, при значительном увеличении и уплотнении. Следовательно, чтобы сделать заключение, что поджелудочная железа не пальпируется, нужно провести исследование. Это делается следующим образом. Пациента исследуют натощак при очищенном кишечнике, добиваются максимального расслабления мускулатуры живота. Железа расположена за желудком на 3–4 см выше пупка и таким образом ее положение практически совпадает с положением нижней границы желудка. В этих условиях нужно дифференцировать ощущения, обусловленные пальпацией большой кривизны желудка и поджелудочной железы. 4 фазы пальпации поджелудочной железы вполне соответствуют таковым при пальпации большой кривизны желудка. Особенности поджелудочной железы: 1) она неподвижна; 2) через железу передается пульсация брюшной аорты. Практически очень трудно дифференцировать опухоль поджелудочной железы и желудка. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желудка значительно расширило возможности клинического изучения состояния этих органов.

9.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Печень расположена под диафрагмой. 3/4 ее составляет правая доля, 1/4 – левая. Нижний край печени на уровне правой срединно-ключичной линии соответствует краю реберной дуги. Латеральнее край печени уходит в подреберье, медиальнее – выходит из-под края реберной дуги таким образом, что по срединной линии тела край ее находится на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до основания мечевидного отростка. Левая граница печени не выходит за пределы левой парастернальной линии. Верхняя граница печени определяется недостаточно точно с помощью перкуссии. Так, высота купола диафрагмы не может быть определена перкуторно, поскольку он расположен глубоко. Граница относительной тупости печени в клиностатическом положении соответствует V ребру, а рентгенологически – IV ребру. Граница абсолютной тупости печени располагается на VI ребре. Более подробное описание границ печени не имеет существенного практического значения. Достаточно с этой целью определить размеры печени по М.Г. Курлову и описать ее границы.

331

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Перкуссия. Перкуссию логично начинать с определения ее верхней границы. С этой целью перкутируют по срединно-ключичной линии от II–III межреберья вниз до притупления перкуторного звука, используя глубокую перкуссию. Отметка делается по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Поверхностной перкуссией по этой линии можно определить нижнюю границу легкого или положение абсолютной тупости печени, которая ниже границы относительной тупо-

сти на 1–2 см (рис. 9.18, а)

а

Рис. 9.18. Перкуторное определение границ печени: а – верхняя граница (абсолютная тупость)

Нижняя граница печени определяется по срединно-ключичной линии снизу вверх, начиная ниже пупка на 2–3 см. Это связано с тем, что изменение нижней границы печени при ее увеличении редко бывает ниже пупка. В некоторых случаях увеличение печени определяется визуально и пальпаторно, однако перед пальпацией следует обязательно исследовать нижнюю границу печени перкуторно. Перкуссия поверхностная, предпочтительно пальпаторная. Притупление перкуторного звука при достижении нижнего края печени сочетается с ощущением ригидности, плотности подлежащих структур. Отметку делают по нижнему краю фа- ланги-плессиметра (рис. 9.18, б). В нормальных условиях верхняя граница печени (абсолютной ее тупости) находится на уровне VI ребра, нижняя совпадает с краем реберной дуги по срединно-ключичной линии.

Нижнюю границу печени по срединной линии тела определяют также поверхностной пальпаторной перкуссией от пупка по направлению к мечевидному отростку. В нормальных условиях притупление определяют на границе между верхней и средней третью расстояния от пупка

332

9. Исследование органов живота

до основания мечевидного отростка (рис. 9.18, в). Основание мечевидного отростка определяют пальпаторно. Для этого легким прикосновением к поверхности тела пальцами проводят от ее рукоятки по грудине вниз. Между телом грудины и мечевидным отростком пальпируется легкое углубление. Пальпаторно нужно уметь деликатно определить и мечевидный отросток. Основание его находится в вершине угла, образованного реберными дугами. Левая граница печени исследуется также поверхностной перкуссией по реберной дуге от передней аксиллярной линии по направлению к вершине эпигастрального угла. По достижении притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю фалан- ги-плессиметра. В нормальных условиях левая граница печени не выходит за пределы левой парастернальной линии (рис. 9.18, г).

б

в

Рис. 9.18 (продолжение). Перкуторное определение границ печени: б – нижняя граница по срединно-ключичной линии; в – по средней линии тела

333

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

г

Рис. 9.18 (продолжение). Перкуторное определение границ печени: г – по левой реберной дуге

Измерение печени по М.Г. Курлову проводят, используя результаты перкуторного определения ее границ. Достаточно определить три размера, такназываемыеординатыКурлова: 1) размерпосрединно-ключичной линии, от верхней границы абсолютной тупости; 2) размер от основания мечевидногоотросткадонижнейграницыпосреднейлиниителаи 3) размер от основания мечевидного отростка до левой границы (рис. 9.19). Нормальные размеры печени составляют соответственно 10, 9 и 8 см. Этот ряд цифр легко запоминается. Необходимо однако, учитывать, что размеры печени могут зависеть и от размеров тела человека, поэтому изменения размеров печени в пределах 1 см нельзя считать патологией, но только в тех случаях, когда границы ее соответствуют норме. Измерение печени является очень важным способом клинического наблюдения за больным в процессе лечения. Особенно это важно при контроле больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, уменьшении печени при лимфогранулематозе под влиянием лечения и др.

Пальпация. Глубокой пальпации печени должна предшествовать поверхностная для выявления болезненности в этой зоне. В любом случае пальпацию нужно проводит аккуратно, внимательно следить за реакцией пациента на исследование и периодически спрашивать, причиняем ли мы своими действиями боль.

1-я фаза. Левая кисть фиксирует реберную дугу (рис. 9.20, а). Правая кисть располагается на передней стенке живота таким образом, чтобы пальцы ее были на 3–5 см ниже границы печени, найденной перкуторно.

2-я фаза. Правая кисть делает движение к нижней границе печени, создавая складку кожи (рис. 9.20, б).

334

а

б

в

Рис. 9.19 а. Размеры печени по М.Г. Курлову: а – первый; б – второй; в – третий

335