Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

9. Исследование органов живота

4 фазы пальпации поперечной ободочной кишки:

1-я фаза. Пальпирующие кисти располагаются по бокам прямых мышц живота (рис. 9.10, а) таким образом, чтобы пальцы были на уровне пупка. Это зависит от уровня расположения нижней границы желудка.

2-я фаза. Кожную складку делают вверх, выше найденной ранее нижней границы желудка (рис. 9.10, б).

3-я фаза. Погружение пальцев пальпирующей кисти проводят по описанным правилам на выдохе (рис. 9.10, в).

4-я фаза. Скольжение по задней стенке живота. Свойства этого отдела толстой кишки описывают по той же схеме (7 свойств). При пальпации обычно удается определить справа только цилиндр толстой кишки, а слева – и большую кривизну желудка, и сразу под ней цилиндр толстой кишки. При расслабленных прямых мышцах живота поперечная ободочная кишка определяется практически на всем протяжении. При опущении желудка и при вентроптозе поперечная ободочная кишка определяется ниже пупка (рис. 9.10, г).

9.4.4. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки

(colon ascendens, colon descendens)

При пальпации восходящего отдела толстой кишки левой рукой нужно создать плотное основание, придерживая область правого фланка живота снизу. Пальпирующая кисть выполняет глубокую пальпацию по 4 фазам.

а

Рис. 9.11. Фазы пальпации восходящего отдела толстой кишки: а – 1-я

321

б

в

г

Рис. 9.11 (продолжение). Фазы пальпации восходящего отдела толстой кишки: б – 2-я; в – 3-я; г – 4-я

322

9. Исследование органов живота

1-я фаза. Пальцы исследующей кисти направлены к пупку, расположены латеральнее предполагаемого местонахождения кишки (рис. 9.11, а).

2-я фаза. Кожную складку делают в направлении к пупку до прямой мышцы живота (рис. 9.11, б).

3-я фаза. Погружение пальцев пальпирующей кисти – по уже описанным правилам (рис. 9.11, в).

4-я фаза. Скольжение по направлению кнаружи. Пальпаторное ощущение, достаточно отчетливое, достигается при правильном расположении пальпирующей ладони и ладони, поддерживающей правый фланк. Свойства кишки описывают в том же порядке (рис. 9.11, г).

аб

вг

Рис. 9.12. Фазы пальпации нисходящего отдела толстой кишки:

а – 1-я; б – 2-я; в – 3-я; г – 4-я

323

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Исследование нисходящего отдела толстой кишки (colon descendens) проводят в той же последовательности и по тем же правилам, что и для восходящего отдела толстой кишки, только расположение исследующих рук врача будет иным (рис. 9.12). Исходная позиция пальпирующих пальцев – у края прямой мышцы живота. Складку делают в латеральном направлении. Результаты исследования описывают по той же схеме.

Патологические изменения восходящего, нисходящего отделов толстой кишки и поперечной ободочной кишки в целом соответствуют таковым, описанным для сигмовидной кишки.

9.5.ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Внормальных условиях осмотр области желудка не дает информации. При значительном истощении иногда можно определить контуры желудка и видеть его перистальтическое движение. Особого внимания заслуживает знание симптома «вала» – видимой перистальтики желудка при сужении его выходного отдела в результате стенозирования привратника при язвенной болезни желудка, при раке желудка, при функциональном сужении привратника (рис. 9.13). Перистальтическая волна видна в виде вала, медленно продвигающегося из-под левого подреберья вниз, к пупку и заканчивающегося в области выходного отдела желудка, обычно слегка выше пупка справа. Перистальтическая волна сопровождается очень сильной болезненностью, нарастающей к концу. 1–1,5 мин может быть относительный покой, затихание боли. Затем перистальтическая волна появляется снова1. Данный симптом в настоящее время встречается редко, что объясняется улучшением диагностики и лечения болезней желудка. Однако редко встречающийся симптом труднее распознать, и ценность его весьма велика при сопоставлении клинических и инструментальных методов диагностики. При этом нужно учитывать, что чрезмерное перемещение внимания врача на инструментальные методы диагностики обезоруживает его в конкретной клинической ситуации. Например, опущение желудка часто диагностируется ошибочно только по данным рентгенологического исследования, когда тяжелая

1 Немецкий хирург E. Wahl (1833–1890) при непроходимости кишечника описал локальный метеоризм и выпячивание в проксимальном отделе, что было названо симптомом Валя (И.Р. Лазовскис, 1981). В названии симптомов вала и Валя есть аналогия и по звучанию, и по существу.

324

9. Исследование органов живота

рентгено-контрастная бариевая взвесь значительно растягивает стенки желудка вниз при снижении тонуса его мышечного слоя. Клинически же границы желудка являются нормальными.

Рис. 9.13. Видимая перистальтика желудка при непроходимости привратника, симптом вала [Гиляревский С.А., 1965]

Границы желудка. Верхняя граница проходит на уровне VI ребра по срединно-ключичной линии слева, левая – по передней подмышечной линии, правая – слева по срединной, или стернальной, или даже по парастернальной линии и нижняя – на 1–3 см выше пупка. Практическое значениеимеетопределениенижнейграницыжелудка, котороевыполняется с помощью перкуссии, аускультативной пальпации, метода определения шума плеска и глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову.

Перкуссия. Над желудком обычно определяется низкий тимпанический звук, а над кишечником – высокий. Это объясняется тем, что количество газа в желудке больше, и стенка желудка напряжена в меньшей степени, чем стенка кишечника. Однако возможно и обратное соотношение, если в желудке находится большой объем химуса, а газа мало. В кишечнике, напротив, может быть большое количество газа и низкое напряжение стенки. Тем не менее исключения лишь подтверждают правило. Итак, исследование нужно начать с определения характера перкуторного звука над кишечником по срединной линии тела и над пупком в области

325