Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

кишки. Принцип пальпации тот же, только меняется направление движения. Пальцыпогружаютсякзаднейстенкеживотаприсохраненииощущения медиальной стенки слепой кишки. Движение кисти идет перпендикулярно илеоцекальному отделу кишки вдоль стенки слепой кишки сверху вниз. Предполагаемое расположение – описанный ранее перпендикуляр. При хорошей технике пальпации удается прощупать эластический тяж толщиной в мизинец, безболезненный, иногда урчащий, малоподвижный.

Патологические изменения слепой кишки и илеоцекального отдела подвздошной кишки

Увеличение диаметра кишки возможно при запорах. В этих случаях повышается плотность кишки и иногда выявляется бугристость, которые проходятпослеопорожнениякишечника. Уменьшениеобъемакишкибывает при поносах, после приема слабительных средств и при голодании.

Подвижность слепой кишки может быть резко повышена (coecum mobile) при аномалии развития брыжейки, когда брыжейка слепой кишки и подвздошной кишки общая. Смещение слепой кишки возможно в область пупка. Эта аномалия может быть причиной заворотов кишок. Ограничение подвижности слепой кишки возможно при воспалительном процессе (перитифлит) и образовании спаек с окружающими тканями.

Болезненность при пальпации слепой кишки указывает на возможность воспалительного процесса в ней, в аппендиксе, соседних органах (яичник).

Урчание, более громкое, чем в норме, и даже шум плеска могут определяться при энтеритах, когда в слепую кишку поступает большое количество жидкого содержимого и газа из тонкого кишечника.

Терминальный отдел подвздошной кишки – единственный отрезок тонкой кишки, который можно исследовать пальпаторно. При терминальных илеитах определяются болезненность, неровность стенок, большая плотность. При энтеритах возможно урчание.

9.4.2. Сигмовидная кишка (colon sigmoideum)

Ориентиры для исследования сигмовидной кишки те же, что и для слепой кишки, только слева. Мысленно проводим перпендикуляр на линию, соединяющую ость подвздошной кости и пупартову связку из пуп-

316

9. Исследование органов живота

ка слева. Найденное расстояние так же, как в предыдущем исследовании, делят на три части. Сигмовидная кишка чаще всего располагается в средней трети. Возможны небольшие вариации.

Пальпация проводится по тем же 4 фазам:

1-я фаза. Исходное положение. Пальцы исследующей кисти расположены в нижней трети или на границе нижней и средней трети исследуемого расстояния. Направление пальцев к пупку.

2-я фаза. Движениемладонивнаправлениипупкапальцыделаюткожнуюскладку. Убедившисьвправильностиположенияпальцевво 2-й фазе и наблюдая за пациентом, начинают выполнять 3-ю фазу.

3-я фаза. Погружение кисти в брюшную стенку плавно, на выдохе. Кожная складка расправляется, благодаря чему при погружении пальцев кожа не натягивается и не препятствует исследованию. Через 2–3 дыхательных цикла пальцы достигают задней стенки.

4-я фаза. Скольжениепроводятпозаднейстенкеживота. Пальцыскожей передней брюшной стенки перемещают до середины нижней трети исследуемого расстояния. Кишка проскальзывает под пальцами, и врач должен в этот момент составить впечатление о свойствах ее по 7 параметрам, как и в предыдущем исследовании. Так же, как и при пальпации других органов, в момент проскальзывания нужно спросить пациента, ощущает ли он боль.

Результаты исследования (вариант нормы). Сигмовидная кишка расположена правильно (средняя треть или на границе нижней и средней, средней и верхней трети ориентировочного расстояния); диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2–3 см; безболезненная; урчания нет.

Более удобным является метод «косой пальпации». Удобство состоит в том, что кисть исследователя физиологично располагается в левой подвздошной области параллельно нормальному расположению сигмовидной кишки. Пальпацию производят локтевым краем мизинца, концевых фаланг III и IV пальцев.

1-я фаза. Пальпирующая часть ладони кисти располагается в средней трети исследуемого пространства.

2-я фаза. Кисть смещается вниз и кнаружи, делая кожную складку по направлению к линии, соединяющей гребень подвздошной кости и пупартову связку примерно до средней трети.

3-я фаза. Погружение кисти в брюшную полость до задней стенки производят плавно на выдохе с движением брюшной стенки.

317

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Рис. 9.9. Косая пальпация сигмовидной кишки

4-я фаза. Скольжение. Кисть поступательно движется вверх кнутри по описанному ранее перпендикуляру. Мизинец с кожной складкой перемещают по задней стенке. Сигмовидная кишка проскальзывает, и, как в предыдущемописании, исследовательизучаетеесвойства. Скольжение проводится на фазе выдоха (рис. 9.9).

Изменения свойств сигмовидной кишки при патологии

Увеличение толщины кишки происходит при увеличении объема ее содержимого в результате сужения прямой кишки (опухоль или спастическое сокращение сфинктера), при геморрое, трещинах заднего прохода, при понижении тонуса мускулатуры сигмовидной кишки. Особенно значительное увеличение диаметра сигмовидной кишки происходит при длительных запорах. Увеличению диаметра кишки могут способствовать воспалительная инфильтрация, опухоль или полипы.

Уменьшение диаметра кишки наблюдается при поносах, спастическом сокращении мускулатуры. Это возможно при воспалительных процессах и дискинезиях кишечника.

Большая плотность кишки связана с плотностью ее содержимого, повышениемтонусамускулатуры. Напротив, снижениетонусамускулатуры, большее содержание жидкости обусловливают мягкую консистенцию.

Бугристость сигмовидной кишки может быть обусловлена переполнением ее плотными массами, разрастанием опухолевой ткани. Неровности ее поверхности могут быть связаны с фиброзными наложениями и спайками, развившимися при хроническом воспалении.

318

9. Исследование органов живота

Увеличение подвижности – более 3 см – можно объяснить врожденной аномалией, заключающейся в удлинении брыжейки. Ограничение подвижности может быть обусловлено хроническим воспалительным процессом, вызывающим образование спаек, или прорастанием опухолевой ткани.

Болезненность практически всегда проявляется при воспалительном процессе. Спастическое сокращение мускулатуры кишки может быть обусловлено не только воспалительным процессом, но также дискинезией, однако в обоих случаях сигмовидной кишке свойственна болезненность.

Урчание при пальпации кишки возникает в случае, если она содержит, помимо плотных масс, жидкость и газ. Такое явление возможно при энтеритах, когда большое количество содержимого поступает из тонкой кишки (усиление перистальтики) и не успевает сгуститься. При сигмоидитах к урчанию добавляется болезненность.

9.4.3. Поперечная ободочная кишка (colon transversum)

Поперечная ободочная кишка располагается сразу ниже желудка, его большой кривизны. Поэтому прежде чем исследовать этот отдел толстой кишки, нужно знать расположение нижней границы желудка. Проще всего это достигается перкуторно, т.е. по месту перехода высокого тимпанита над кишечником в низкий тимпанит над желудком. В нормальных условиях эта граница находится выше пупка на 2–3 см. Теперь можно приступать к пальпации.

а

Рис. 9.10. Фазы пальпации поперечной ободочной кишки: а – 1-я

319

б

в

г

Рис. 9.10 (продолжение). Фазы пальпации поперечной ободочной кишки: б – 2-я; в – 3-я; г – 4-я

320