Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Жидкость в брюшной полости может быть определена методом флуктуации, или зыбления (рис. 9.4). Гидравлическая волна хорошо передается слева направо и воспринимается пальпаторно. Волна жидкости, проходя горизонтально, поднимает плавающий на ней кишечник, что может улавливаться ладонью.

Рис. 9.4. Принцип определения симптома флуктуации, или зыбления, при асците [Шкляр Б.С., 1951]

Трудности диагностики асцита возникают при развитии резкой отечности передней брюшной стенки, ожирении или сочетании того и другого. Отечность ткани брюшной стенки определяется при ее ощупывании. Пальпация позволяет выявить пастозность, при деликатном сжатии кожной складки остаются ямочки.

Метеоризм. При метеоризме чаще всего определяется равномерное увеличение живота. Стенка его гладкая, напряженная, пупок слегка выпячен, перкуторный звук громкий тимпанический. Тимпанический звук распространяется на нижние отделы грудной клетки и затрудняет исследование легких и сердца.

К другим причинам можно отнести пневмоперитонеум, возникающий при прободении язвы желудка или другого органа, содержащего газ. Кроме того, увеличение живота может быть обусловлено развитием больших кист, опухолей. Правда, здесь общая пальпация может выявить асимметричность в увеличении живота и направить мысль врача на целенаправленное специальное исследование.

Втянутый живот. Чаще всего это наблюдается при истощении различного происхождения. При спланхноптозе (Splanchnoptosis seu visceroptosis) форма живота своеобразна: в вертикальном положении эпига-

306

9. Исследование органов живота

стральная область западает, а нижние отделы выпячиваются (рис. 9.5). Это может сочетаться и с увеличением живота при ожирении, а также при истощении.

Спланхноптоз бывает приобретенным у тучных людей после резкого похудания, у женщин после родов. Механизм опущения внутренних органов при этом связывают со слабостью мышц живота, что вряд ли можно считать достаточно убедительным. Конституциональный спланхноптоз также связывают со слабостью развития мускулатуры и некоторой неполноценностью эластических свойств соединительной ткани. Наиболее вероятным представляется связь спланхноптоза с врожденным дефектомэластических свойствсвязочногоаппарата внутреннихорганов по типу болезни Марфана. Опущение внутренних органов может быть общим и частичным, когда диагностируется опущение отдельных органов (желудка, печени, почек и др.).

307

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

СпланхноптозещеназываютболезньюГленара, описавшегоеев 90-х гг. XIX в. Различнаястепеньвисцерптозаилиспланхноптозапредставленана рис. 9.6. В ортостатическом положении пациенты ощущают тянущие боли

вживоте, идущие от поясницы. Если отвислый живот приподнять вверх, как бы оттягивая его от лобка, боли уменьшаются или исчезают (симптом Гленара). При этом рекомендуется врачу стоять сзади больного и поднимать живот обеими ладонями. При небольших размерах живота этот симптом можно исследовать проще. Левой кистью поддерживают пациента

вобласти поясницы, а правой охватывают область отвислого живота и аккуратно приподнимают навстречу левой.

Рис. 9.7. «Голова медузы» при портальной гипертензии [Гиляревский С.А., 1965]

Осмотр передней брюшной стенки. При нарушении портального кровообращения различной природы (при циррозе печени, сдавлении вен опухолью, лимфатическими узлами, тромбозе), когда повышается давление в системе воротной вены, можно обнаружить симптом «голова медузы» (рис. 9.7). Видны расширенные подкожные вены, идущие от пупка вверхи/иливниз(портокавальныеипортокавакавальныеанастомозы), по которым происходит отток крови из региона с повышенным давлением. Сдавление и тромбоз верхней и нижней полых вен тоже могут вызывать усиление венозной сосудистой сети на брюшной стенке. Чтобы определить направление тока крови в венах, нужно придавить вену двумя пальцами и раздвинуть их, вытесняя кровь из сосуда. Затем пальцы, прижимающие сосуд, поочередно приподнимают, чтобы определить, с какого конца сосуд наполняется кровью: дистального или проксимального.

Исследуя живот, нужно обращать внимание на грыжевые выпячивания в области пупка, паховых областях, в области белой линии живо-

308

9. Исследование органов живота

та и послеоперационных рубцов. При натуживании они могут выявляться более отчетливо. Пальпаторно можно исследовать грыжевое кольцо. Грыживобластибелойлинииживотаиногдапальпируютсякакболезненные плотные выпячивания величиной с горошину и более. Пальпаторно легко определяется расхождение прямых мышц живота. Исследуя живот в этом направлении, нужно использовать приемы натуживания, изменения положения тела больного: орто-, клиностатическое и боковое.

Описание результатов исследования должно быть достаточно подробным и точным. Например, при описании послеоперационных рубцов указываютрегионживота, направление, размерырубца, изменениякожи, время произведенной операции, травмы и др.

9.3. ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Пальпацию живота необходимо начинать с поверхностной. Предварительно нужно спросить пациента, беспокоят ли его боли в животе, и попросить показать, в каком месте, если таковые есть. Это делается исходя из очевидного требования осторожности в проведении обследования. Неосторожное начало пальпации в том месте, где пациент испытывает боли, может сделать невозможным дальнейшее исследование, так как моментально потеряется контакт с больным, мышцы живота напрягутся. Для продолжения исследования теперь потребуется много времени и старания, чтобы восстановить контакт с пациентом, восстановить его доверие к исследователю. Невыполнение данного простого правила пальпации живота рассматривается как проявление грубости, черствости и невнимания к больному человеку.

Правила пальпации

1. Пациент должен лежать удобно на достаточно жесткой кушетке. Тело пациента должно быть обнажено до уровня лобка, одежда не должна быть тесной. Под голову кладут невысокую подушку. Просьба согнуть слегка ноги в коленях не оправдывает себя, так как при этом напрягается брюшной пресс. Легкое сгибание коленных суставов можно обеспечить подкладыванием под колени валика из одеяла. Это способствует более полному расслаблению мышц брюшной стенки.

309

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

2.Врач должен сидеть справа относительно пациента на уровне кушетки. По отношению к больному стул располагают таким образом, чтобы руки врача доставали все отделы живота и нижние отделы грудной клетки.

3.При пальпации нужно постоянно обращать внимание на лицо пациента для оценки реакции больного на исследование. Производя поверхностную и глубокую пальпацию, врач должен научиться беседовать с больным, оценивая при этом реакцию на процесс пальпации и при необходимости отвлекая больного от исследования с целью достижения более полного расслабления брюшной стенки. В таких ситуациях внимание врача раздваивается, и только виртуозное владение приемами пальпации позволяет ориентироваться, не глядя на поверхность живота, когда врач «о чем-то» заинтересованно говорит с больным, глядя ему в глаза,

апрактически все внимание уделяет анализу пальпаторных ощущений.

4.Руки исследователя должны быть теплыми, мягкими, чистыми; ногти коротко остриженными, однако руки должны быть сильными. При пальпации весьма часто приходится прикладывать большое усилие, но обследование должно быть безболезненным. Естественно, это становится возможным при достижении мастерства.

5.Поверхностную пальпацию производят всей поверхностью ладони. Предварительно можно исследующей кистью легко, но плотно обхватить предплечье пациента. Это позволяет адаптировать ощущения больного к прикосновению. Можно, однако, при этом сделать замечание, что пальпация живота производится, как правило, после того, как исследовались другие органы и системы, поэтому подготовка пациента к ощущениям проводится один раз и повторяется лишь при необходимости. Напоминаем, что обследование больного включает общую пальпацию (кожа, лимфатические узлы), пальпацию грудной клетки (голосовое дрожание), ее эластичность, пальпацию сердца и пульса.

Если у больного имеются болевые ощущения в правой подвздошной области, поверхностную пальпацию следует начинать в левой подвздошной области. Далее кисть перемещают вверх к левому подреберью, постепенно ощупывая левый фланк. Далее пальпация проводится, спускаясь от правого подреберья к правой подвздошной области до болезненного участка. Затем исследуется средний отдел живота от эпигастрального угла по направлению к лобку. Пальцы пальпирующей кисти тоже должны достичь болезненной зоны. При этом пациент может прореагировать на боль. При осторожном исследовании врач может ощутить сокращение

310