Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

М.Г. Курлов (1859–1932)

301

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

кафедр терапевтического профиля в только что открывшемся Сибирском императорском государственном университете. С 1907 г. он заведовал кафедрой факультетской терапии. В 1929 г. М.Г. Курлов почувствовал ухудшение здоровья, вышел в отставку. Умер Михаил Георгиевич в 1932 г.

М.Г. Курлов был блестящим лектором, строгим и доброжелательным преподавателем. Его отличали независимость суждений, решительность и высокая работоспособность, чувство нового. Например, в 1897 г.

вклиниках Томского университета был установлен рентгеновский аппарат. Примечательно в этом отношении, что В.К. Рентген открыл Х-лучи

в1895 г., в 1896 г. появилась наука рентгеноанатомия, в этом же году брошюра В.К. Рентгена была переведена на русский язык. Таким образом, установка рентгеновского аппарата в 1897 г. была весьма прогрессивной. Одним из направлений научных исследований школы М.Г. Курлова была орторентгенография органов грудной клетки. Важное место в научных исследованиях М.Г. Курлова и его учеников занимала гематология (нормальный состав крови здорового человека, изменения белой крови при различных физиологических и патологических состояниях). Имя М.Г. Курлова оставалось в названии особых образований в крови бесселезеночных морских свинок – «тельца Курлова». Имя основателя сибирской школы терапевтов осталось в «формуле Курлова», характеризующей химический состав минеральных вод. Труды М.Г. Курлова и его учеников в области бальнеологии являются фундаментальными. Большое количество работ было посвящено диагностике и лечению легочного туберкулеза, гельминтозам, вчастностиописторхозу. Нельзяобойтивниманиеми созданиеучилища медицинских сестер и общины сестер милосердия по инициативе этого ученого. Роль личности М.Г. Курлова в создании сибирской клинической школы весьма значительна, и после многих лет замалчивания предстоитглубокоеееизучение, ибосохранениеиразвитиетрадицийклинического образования немыслимо без знания и понимания его истоков.

9.2.ОСМОТР ЖИВОТА

Линии и регионы живота

Систематизация физического исследования живота требует знания основных ориентиров, линий и регионов живота, а также расположения тех органов, которые в них находятся (рис. 9.1).

302

9. Исследование органов живота

Рис. 9.1. Линии и регионы живота

Линии:

1.Нижняя реберная линия (linea costalis inferior) соединяет нижние края реберных дуг, образованных Х ребрами.

2.Гребешковая линия (linea cristarum seu biiliaca) проходит через ости подвздошных костей.

Эти две линии разделяют поверхность живота на три этажа:

1)верхний – эпигастриум (epigastrium);

2)средний – мезогастриум (mesogastrium);

3)нижний – гипогастриум (hypogastrium).

Две вертикальные линии делят каждый этаж тоже на три отдела: средний и два боковых. Линии проходят по краю прямых мышц живота и практически никогда не бывают строго вертикальными. На уровне реберных дуг эти линии соответствуют парастернальным линиям, а каудально они слегка сближаются. В эпигастральной области разграничивают:

1.Правое подреберье (hypohondrium dextrum) – область расположения печени, желчного пузыря, верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

2.Среднийотдел, собственноэпигастральнуюобласть(regio epigastrica propria) – область расположения печени, желудка. Верхняя часть этой области еще называется подложечной (scrobiculum cordis).

3.Левое подреберье (hypohondrium sinistrum) – область расположения дна желудка, части его тела, селезенки и селезеночной кривизны толстой кишки ( flexura coli sinistra seu flexura lienalis).

303

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

В среднем этаже различают:

4.Правую люмбальную область (regio lumbalis dexter) – область расположения восходящей толстой кишки, а также ее печеночного изгиба

(colon ascendens, flexura coli dextra seu flexura hepatica).

5.Пупочную область (regio umbilicalis) – область расположения большой кривизны желудка, поперечно-ободочной кишки (colon transversum), петель тонкой кишки.

6.Левую люмбальную область (regio lumbalis sinistra) – область расположения нисходящей толстой кишки (colon descendens).

В гипогастриуме различают:

7.Правую подвздошную область (regio iliaca dextra). Здесь располагается слепая кишка с червеобразным отростком. Соответственно эту область называют «илеоцекальной» (regio ileocoecalis).

8.Надлобковуюобласть(regio suprapubica). Здесьрасполагаютсячасть тонкого кишечника и ниже мочевой пузырь, матка.

9.Левую подвздошную область (regio iliaca sinistra) – место распо-

ложения сигмовидной кишки (colon sigmoideum, flexura sigmoidea, seu s-romanum).

Осмотр живота. При осмотре живота необходимо обращать внимание на его величину, форму, симметричность, дыхательные движения, движения органов брюшной полости (перистальтику), состояние брюшной стенки. Осмотр проводится в ортостатическом (вертикальном) и клиностатическом (горизонтальном) положении тела пациента.

Форма и величина живота. Различные формы живота представлены на рис. 9.2: 1) нормальная форма; живот слегка выпячен. У гиперстеников это выражено в большей степени; 2) втянутый живот; чаще это наблюдается у астеников; 3) отвислый живот; 4) выпяченный живот, увеличенный.

Общее увеличение живота. Причинами общего увеличения живота могут быть: 1) ожирение; 2) асцит; 3) метеоризм; 4) другие причины.

При ожирении живот увеличен равномерно, резко увеличена складка кожи, которая в норме не превышает 2 см на уровне пупка по срединноключичной линии. Пупок втянут. Увеличение обусловливается не только толстым слоем подкожного жира, но также за счет большого объема сальника.

Асцит. Жидкость в брюшной полости располагается в нижних отделах в соответствии с действием сил гравитации. Кишечник, содержащий газ, смещается кверху. В вертикальном положении пациента нижние от-

304

9. Исследование органов живота

делы живота выпячиваются, определяется горизонтальный уровень тупого перкуторного звука, пупок выпячен.

Рис. 9.2. Различные формы живота: 1 – нормальная; 2 – втянутая;

3– опущенная; 4 – выпяченная [Гиляревский С.А., 1965]

Вгоризонтальном положении форма живота напоминает форму лягушечьего живота. Термин такой не рекомендуется использовать, хотя внешнее сходство очевидно. Горизонтальный уровень тупого перкуторного звука определяется в боковых отделах. Выше определяется тимпанический перкуторный звук. При повороте пациента на 45° граница тупого звука перемещается. Там, где был тимпанический звук, теперь определяется тупой (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Перкуторное определение жидкости в брюшной полости: 1 – тимпанический звук над кишечником; 2 – граница перехода тимпанического звука в тупой; 3 – тупой звук над жидкостью. При изменении положения тела пациента из горизонтального на спине (а) в косое положение (б) граница перехода тимпанического звука в тупой смещается из точки 2а в точку 2

305