Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

8. Некоторые синдромы при заболеваниях сердца

Эхокардиографическое исследование имеет весьма важное значение в диагностике природы увеличения размеров сердца: подклапанный (субаортальный) стеноз, различные формы гипертрофических кардиомиопатий. При клапанном пороке эхокардиография позволяет определить утолщение створок, уменьшение их подвижности, изменение толщины миокарда левого желудочка и его полости.

8.5. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

(insufficientia valvulae tricuspidalis)

Недостаточность трехстворчатого клапана встречается гораздо чаще, чем это совсем недавно было принято считать. Различают органическую и относительную недостаточность клапана. Органическая недостаточность состоит в поражении створок, сморщивании, уменьшении их площади чаще всего при ревматическом эндокардите, затяжном септическом эндокардите и сочетается с поражением других клапанов. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана развивается при дилятации правого желудочка, когда наряду с увеличением объема желудочка расширяется фиброзное кольцо трикуспидального клапана. Недостаточная функция циркулярного слоя мышцы правого желудочка не обеспечивает должной степени сужения отверстия в начальную фазу систолы, и нормальные створки не закрывают его. Возможны также дисфункция папиллярных мышц и те механизмы, которые были рассмотрены в разделе недостаточности митрального клапана.

Этиология

1.Ревматизм.

2.Инфекционный эндокардит.

3.Врожденный порок.

Гемодинамика

Неполное смыкание трехстворчатого клапана приводит к ретроградному току крови в правое предсердие во время систолы правого желудоч-

291

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

ка. На 1-м этапе компенсации увеличение объема правого предсердия не приводит к повышению давления в правом предсердии, однако этот период длится недолго. Компенсация порока на этом этапе происходит за счет работы правого желудочка, резервные возможности которого невелики. С повышением конечного диастолического давления в правом желудочке затрудняется переход крови из предсердия в желудочек, повышается давление в предсердии. Это, в свою очередь, затрудняет переход крови из полых вен, развиваются застойные явления в большом круге кровообращения.

Для клапанных пороков левых отделов сердца, поражений левого желудочка другого генеза (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.) недостаточность правого желудочка является уже 3-м этапом компенсации, который обычно называют декомпенсацией сердца. При трикуспидальном пороке, легочном сердце и некоторых других поражениях миокарда, когда недостаточность начинается с правого желудочка, 2-й этап его компенсации фактически является декомпенсацией сердца.

Клинические симптомы

Жалобы:

1.Отеки.

2.Чувство тяжести в эпигастральной области, боли в правом подреберье.

3.Увеличение живота (асцит).

Отеки гипостатические на стопах, голенях, при большей степени выраженности на бедрах, пояснице вплоть до анасарки (резко выраженного отека). В начальной стадии отеки появляются к вечеру на стопах, голенях, проходят к утру.

Тяжесть в эпигастральной области, боли в правом подреберье связаны с увеличением печени, растяжении ее капсулы и связок, фиксирующих ее положение.

Увеличение живота (асцит) является проявлением выраженного застоя крови в большом круге кровообращения и связано главным образом с повышением гидростатического давления.

Перечисленные жалобы обычно развиваются постепенно и характеризуют хроническую недостаточность правых отделов сердца.

292

8. Некоторые синдромы при заболеваниях сердца

Осмотр и пальпация. Периферический цианоз, набухание и усиленная пульсация вен шеи. Визуальные проявления застоя в большом круге (отеки, асцит, анасарка).

Отекиисследуютнадавливаниемпальцанаголеньдопоявленияямки, которая остается после того, как палец убирают. Подобное исследование проводят на крестце, пояснице. Отечность тканей определяют при пальпации мягких тканей в различных областях. Кожа при застойных явлениях в большом круге холодная, но при сохраненной функции левого желудочка может быть теплой.

Специальная пальпация выявляет самостоятельную пульсацию вен шеи. Для этого нужно легким надавливанием пальца пережать вену. Если ниже пережатия вены остаетсянабухание, это признак повышениядавления в вене. Передаточная пульсация вены выявляется выше и ниже пережатиявены. Самостоятельныйположительныйвенныйпульсвыявляется ниже пережатия, соответствует верхушечному толчку. Иногда в бледную при пережатии вену в систолу врывается тонкая темная струя венозной крови. Этот симптом абсолютно доказывает регургитацию крови из правого желудочка в правое предсердие и далее в верхнюю полную вену. Венный пульс в этих случаях называют «положительным». Если в нормальных условиях венозный пульс отрицательный, то при недостаточности трехстворчатого клапана на флебограмме вместо отрицательной волны «х» определяется положительная волна.

Пульсацияпечени. Передаточная пульсация печени от правого желудочка проявляется поступательным движением ее вниз. Пальцы правой кисти накладывают на печень слегка кнутри от правой парастернальной линии, а пальцы левой кисти – кнаружи от срединно-ключичной линии. Если печень увеличена значительно, пальцы левой кисти располагают по передней аксиллярной линии. Во время систолы сердца при передаточной пульсации печень и с ней пальцы обеих рук совершают поступательное движение вниз.

Положительный симптом пульсации печени состоит в увеличении наполнения печени в момент ретроградной пульсовой волны. При этом пальцы левой и правой кисти двигаются в разные стороны: правая – медиально, левая – латерально.

Пульсация правого желудочка при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана проявляется систолическим западением передней грудной стенки и диастолическим ее выпячиванием. Это объясняют перемещением крови из желудочка в предсердие, полые вены и печень.

293

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Перкуссия. Смещение вправо правой границы относительной тупости сердца за счет расширения правого предсердия. Правая граница абсолютной тупости сердца смещается вправо за счет гипертрофии расширения правого желудочка.

Аускультация. Сила I тона снижается в точке выслушивания трехстворчатогоклапана(основаниегрудины). II тонналегочнойартериитоже ослабевает в связи с понижением давления в легочной артерии. У основания грудины выслушивается шум, имеющий свойства:

1)систолический;

2)у основания грудины;

3)не проводится;

4)мягкий, небольшой силы;

5)начинается с I тоном и длится всю систолу;

6)выслушивается в клиностатическом положении больного, усиливается на высоте вдоха, когда увеличен приток крови к правым отделам сердца;

7)дрожания нет.

Параклинические исследования. Рентгенологически выявляется увеличение правого предсердия и правого желудочка. Если нет проявлений недостаточности левых отделов сердца в связи с каким-то заболеванием, застоя в легких нет.

Электрокардиографически гипертрофия правого предсердия выявляется по увеличению зубца Р в V1,2, а вершина его становится заостренной. Аналогичные изменения отмечаются в отведениях II, III и аVF. Гипертрофия правого желудочка выявляется по косвенным и прямым признакам, описанным ранее. На 2-м этапе компенсации порока возможно развитие мерцательной аритмии.

Фонокардиограмма позволяет документировать ослабление тонов сердца и систолический шум трикуспидального клапана.

Флебография документирует положительный венный пульс. Флеботонометрия позволяет выявить повышение венозного давления. Эхокардиография. Современные эхокардиографы позволяют в деталях

изучить состояние правых отделов сердца: структуры трикуспидального клапана, регургитацию крови в правом предсердии, объем полости предсердия, желудочка, их геометрию, гипертрофию и дистрофию миокарда.

294

8. Некоторые синдромы при заболеваниях сердца

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Назовите основные синдромы, которые выявляются у больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

2.Перечислите возможные причины развития недостаточности митрального клапана.

3.Как рассматривается роль ревматизма в этиологии недостаточности митрального клапана?

4.Назовите сущность двух этапов компенсации порока.

5.Перечислите ступени причинно-следственной связи процессов компенсации и гемодинамических нарушений при митральной недостаточности.

6.Исследуйте верхушечный толчок у больного с недостаточностью митрального клапана, дайте заключение.

7.Проведите аускультативное исследование сердца у больного с недостаточностью митрального клапана и сделайте заключение: а) характеристика тонов сердца; б) свойства органического шума.

8.Перечислите этиологические факторы митрального стеноза.

9.Особенности компенсации гемодинамических расстройств при митральном стенозе на 1-м этапе.

10.Особенности компенсации гемодинамических расстройств при митральном стенозе на 2-м этапе.

11.Проведите пальпаторное исследование сердца у больного митральным стенозом, сделайте заключение.

12.Проведите аускультативное исследование больного с митральным стенозом. Оцените I, II тоны сердца, определите щелчок открытия митрального отверстия. Определите свойства органического шума.

13.Исследуйте пульс у больного митральным стенозом, сделайте заключение.

14.Какие параклинические методы исследования требуется выполнить для уточнения симптомов, полученных при объективном исследовании больного

сприобретенным пороком сердца?

15.Этиология аортальной недостаточности.

16.Перечислите периферические симптомы аортальной недостаточности, объясните их механизм.

17.Проведите пальпаторное исследование сердца у пациента с недостаточностью клапанов аорты, сделайте заключение.

18.Проведите аускультацию сердца, оцените I и II тоны, свойства органического и функционального шума.

19.Особенностикомпенсациигемодинамическихнарушенийна1-ми 2-м этапах при аортальной недостаточности.

20.Этиология стеноза устья аорты.

21.Особенность компенсации гемодинамических нарушений при стенозе устья аорты на 1-м и 2-м этапах.

295