Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

8. Некоторые синдромы при заболеваниях сердца

влево и вниз верхушечного толчка. Часто он имеет особенно яркие проявления, например верхушечный толчок по переднеаксиллярной линии в VII межреберье, разлитой, куполообразный (резко усилен). Нельзя забывать исследовать верхушечный толчок, захватывая среднюю аксиллярную линию. В отдельных случаях при особо большом увеличении сердца, его выраженной миогенной дилятации верхушечный толчок может быть относительно ослабленным и достигать средней аксиллярной линии.

При расширении аорты может пальпироваться ее пульсация на основании сердца.

Перкуссия. Верхняя и правая границы относительной тупости сердца на 1-м и 2-м этапах компенсации остаются нормальными. Левая граница совпадает с верхушечным толчком, талия сердца подчеркнута (аортальная конфигурация). Верхняя и правая границы абсолютной тупости сердца не изменяются на 1-м этапе, правая граница абсолютной тупости сердца смещается вправо на 2-м этапе, когда развивается гипертрофия правого желудочка.

Аускультация. Тоны сердца ослаблены. Шум, характерный для аортальной недостаточности, имеет свойства:

1)диастолический;

2)на аорте;

3)проводится в точку Боткина и далее по левому краю грудины;

4)мягкий, преимущественно высокого тембра, дующий;

5)начинается сразу со II тоном и ослабевает к концу диастолы;

6)выслушивается лучше в положении пациента стоя с легким наклоном вперед, при поднятых руках;

7)диастолическое дрожание определяется редко при аневризме аорты.

Функциональный шум относительного сужения устья аорты имеет следующие свойства:

1)систолический;

2)на аорте;

3)по сосудам не проводится, но слышен во всех точках;

4)грубый, низкий, слышен громче, яснее, чем диастолический, но не имеет явной ромбовидности, так как нет стенозирования аорты;

5)слышен всю систолу;

6)выслушивается лучше в клиностатическом положении пациента;

7)нет систолического дрожания (нет стеноза устья аорты).

Функциональный диастолический шум Флинта имеет следующие свойства:

281

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

1)диастолический;

2)на верхушке;

3)не проводится;

4)мягкий;

5)чаще всего предсистолический;

6)лучше выслушивается в вертикальном положении пациента;

7)обычно диастолического дрожания нет, но иногда оно определяется. Механизм шума: ретроградный ток крови из аорты в левый желудо-

чек отодвигает створку митрального клапана, слегка прикрывая атриовентрикулярное отверстие, создавая препятствие току крови из предсердия в желудочек.

Для недостаточности клапанов аорты весьма характерен ряд периферическихсимптомов, которыевыявляютсяприосмотре, пальпациииаускультации.

1.«Пляска каротид», или симптом Траубе, – усиленная пульсация сонных артерий.

2.СимптомМюссе, качательноедвижениеголовы: всистолу – выпрямление, в диастолу – легкое сгибание. Симптом назван по имени известного поэта и драматурга Франции середины прошлого столетия Альфреда де Мюссе, страдавшего этим пороком. Симптом описал его брат, врач.

3.Усиленная пульсация аорты в яремной ямке, пульсация подключичных, плечевых артерий.

4.Пульсирующий человек (homo pulsus). Особо значительная пульсация периферических артерий, создающая впечатление увеличения и уменьшения объема всего тела пациента.

5.Капиллярный пульс, пульсация Квинке. Следует, однако, отметить, что капилляры не пульсируют, пульсируют прекапилляры:

–легко потереть кожу лба пациента полотенцем до получения красного пятна. В систолу площадь этого пятна увеличивается, в диастолу – уменьшается;

–легкоприжатькончикногтястем, чтобынанемпоявилосьдвацвета: красный и белый. В систолу, в период пульсовой волны, красное поле увеличивается, белое уменьшается. В диастолу увеличивается белое поле;

–пульсация зрачков;

–качание uvula в такт пульсу на артериях.

6.Пульс на лучевых артериях имеет следующие свойства: скорый – celer (пульсовая волна быстро нарастает и быстро падает); высокий – altus; скачущий – saliens (аналогичное свойство, называемое скорым);

282

8. Некоторые синдромы при заболеваниях сердца

большой – magnus (наполнение пульса значительно повышено); частый – frequens; твердый – durus (повышение систолического давления).

7.Артериальное давление: повышено систолическое и пульсовое давление, а диастолическое понижено. Повышение пульсового давления объясняет механизм многих симптомов: симптом Мюссе, качание головы, капиллярный пульс, качательное движение стопы и др. Следует, однако, помнить, что при возбужденном состоянии может быть усиление пульсации сосудов у здорового человека. Не будет при этом только капиллярного пульса. При измерении артериального давления у больного с недостаточностью клапанов аорты по методу Короткова диастолическое давление иногда не определяется, тон слышен до полного падения давления в манжетке. До нуля, однако, давление никогда не падает.

8.ДвойнойтонТраубенаплечевой, бедреннойартериях. Внормездесь тоны не выслушиваются. При патологии I тон образуется в результате напряжения эластической структуры сосудистой стенки при прохождении пульсовой волны. II тон образуется при резком снижении эластического напряжения стенки сосуда в условиях скорого пульса. Аналогичная картина может быть при открытом артериальном протоке, при тиреотоксикозе, высокой лихорадке.

9.Двойной шум Дюрозье на плечевой и бедренной артериях. Первый шумстенотический, которыйвозникаетприсдавленииартериираструбом стетоскопа. При прохождении пульсовой волны объемная скорость тока крови нарастает. Объяснение появлению второго шума при недостаточности клапанов аорты дать трудно. Представление, что второй шум появляется в результате обратного тока крови, не подтверждалось: обратный ток крови на уровне бедренной или плечевой артерии никогда не находили. Механизм второго шума, как нам представляется, связан с прохождением пульсовой волны, ее нижней фазы, обусловливающей сужение просвета сосуда (рис. 8.5) при определенной степени сдавления артерии. Наряду

спервым стенотическим шумом может выслушиваться второй шум в связи с дополнительным активным сужением сосуда в диастолу, как описанный ранее механизм компенсации в сосудистой системе.

Итак, первый шум выслушивается при небольшом надавливании на артерию раструбом стетоскопа. Дальнейшее сдавление позволяет выявить момент, когда помимо первого шума слышится второй шум, а ток кровиприэтомфизиологический. Аналогичныеаускультативныеявления могут выслушиваться над сосудами при открытом артериальном протоке, когда давление в аорте резко повышается в связи с большим ударным объ-

283

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

емом. В диастолу давление в аорте резко падает в связи с уходом крови в систему легочной артерии через открытый артериальный проток.

Рис. 8.5. Механизм двойного шума Дюрозье при скором пульсе: (1 – раструб стетоскопа; 2 – артерия; 3 – мера сдавления артерии).

Горизонтальная стрелка показывает направление тока крови.

В анофазе пульсовой волны поток нарастает, в гипофазе – снижается. I. Выслушивание сосуда без его сдавления. А – фаза подъема волны – анофаза; Б – фаза падения волны – гипофаза. Шумы не выслушиваются, так как просвет сосуда в анофазе и гипофазе достаточный

для обеспечения ламинарного потока крови.

II.Выслушивание сосуда при сдавлении его раструбом стетоскопа:

а– уменьшение просвета сосуда в анофазе создает стенотический шум (громкий, грубый, низкий); б – уменьшение просвета сосуда в гипофазе

волны выражено в такой степени, что сниженный поток крови создает шум

10. Тоны Левашова – Курлова могут выслушиваться на ладонной артерии. В нормальных условиях над периферическими артериями тоны не определяются. При недостаточности клапанов аорты может выслушиваться один или даже два тона. Это связано с быстрым и значительным нарастанием и падением напряжения стенок сосуда при прохождении пульсовой волны.

Параклинические исследования. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать значительное увеличение левого желудочка. Во фронтальной плоскости особенно отчетливо выявляется аортальная конфигурация сердца, а во II косом положении дуга левого желудочка закруглена и широко наслаивается на тень позвоночника. Тень аорты обычно расширена. Пульсация дуг левого желудочка и аорты усилена. На 2-м этапе компенсации появляются признаки легочной артериальной гипертензии и застоя в легких.

Электрокардиография позволяет диагностировать прямые и косвенные признаки гипертрофии и перенапряжения левого желудочка. Эти

284

8. Некоторые синдромы при заболеваниях сердца

признаки, как правило, бывают достаточно отчетливыми, так как при недостаточности клапанов аорты преобладание левого желудочка бывает особенно выраженным. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси QRS влево, горизонтальная электрическая позиция сердца и поворот сердца вокруг его продольной оси противчасовойстрелки. Прямыепризнакигипертрофиилевогожелудоч-

ка: увеличение вольтажа зубца R в V5,6 до 26 мм и более, сумма SV1 и RV5,6 31 мм и более, время внутреннего отклонения в левых грудных отведени-

ях более 0,05 с. Дискордантное смещение сегмента ST и зубца Тв крайних левых и крайних правых отведениях является признаком и гипертрофии, и перенапряжения левого желудочка. На 2-м этапе компенсации порока появляются признаки гипертрофии и дистрофии левого предсердия.

Фонокардиография помогает дать объективную оценку аускультативным симптомам порока: ослаблению тонов сердца, грубому систолическому шуму на аорте, который не имеет, однако, ромбовидной формы. Диастолический шум убывающий, обычно высокочастотный.

Современная эхокардиография позволяет детально изучить аорту, створки клапанов, их движение, физические свойства (уплотнения, вегетации при инфекционном эндокардите), диаметр аортального отверстия, регургитацию. Таким образом, технологический прогресс значительно повышает эффективность и качество диагностики.

8.4.СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

(stenosis ostii aortae)

Сужение аортального отверстия является препятствием для изгнания крови из левого желудочка (рис. 8.6), что ведет к его гипертрофии. Особенностью порока является трудность диагностики на ранних этапах. Чистый порок встречается сравнительно редко (2–3%), в сочетании с другими пороками – в 23% случаев. Изолированный аортальный стеноз чаще встречается у мужчин (2,4:1).

Этиология

1.Ревматизм.

2.Атеросклероз.

285