Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

9. Исследование органов живота

обусловленный газом в кишечнике. При переполнении мочевого пузыря в связи с затруднениями его опорожнения над лобком определяется тупой перкуторный звук. Перкуссию ведут от пупка по направлению к лобку, используятихиеудары. Причрезмерномнаполнениимочевогопузыря он может определяться над лобком в виде овального выпячивания, имеющего гладкую поверхность, напряженную эластическую консистенцию с признаками флуктуации, или зыбления. Это определяют пальпаторно. Причиной переполнения мочевого пузыря является парез его мускулатуры у тяжелобольных инфекционными заболеваниями, при поражениях спинного мозга, при задержке мочи у больных с аденомой предстательнойжелезы, присужениимочеиспускательногоканаладругойэтиологии, при давлении на мочевой пузырь беременной матки и др. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетеризации приводит к исчезновению овального выпячивания, тупого перкуторного звука и флуктуации.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Найдите линии, регионы живота и опознавательные точки у пациентов различной конституции и упитанности.

2.Проведите осмотр живота у пациента, сделайте заключение.

3.Проведите поверхностную пальпацию согласно принятым правилам, сделайте заключение.

4.Разъясните принципы глубокой пальпации по В.П. Образцову.

5.Пропальпируйте слепую кишку, используя 4 фазы, сделайте заключение (опишите свойства кишки).

6.Пропальпируйте сигмовидную кишку, опишите ее свойства.

7.Пропальпируйте поперечную ободочную кишку, опишите ее свойства.

8.Пропальпируйте восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, опишите их свойства.

9.Пропальпируйте терминальный отдел подвздошной кишки, опишите его свойства.

10.Определите нижнюю границу желудка перкуторным методом, методом аускультативной перкуссии, методом определения шума плеска, пальпаторным методом, сравните результаты исследования.

11.Пропальпируйте привратник, опишите результаты исследования, сделайте заключение.

12.Пропальпируйте поджелудочную железу, сделайте заключение.

13.Определите границы печени, сделайте заключение.

14.Определите размеры печени по М. Г. Курлову, сделайте заключение.

351

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

15.Пропальпируйте печень, определите ее свойства, сделайте заключение.

16.Назовите причины опущения печени и высокого ее расположения.

17.Назовите причины острого и хронического увеличения печени.

18.Пропальпируйте желчный пузырь, сделайте заключение.

19.Исследуйте селезенку, измерьте ее длинник и поперечник, опишите границы, сделайте заключение.

20.Пропальпируйте селезенку, используя 4 фазы глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову, дайте заключение.

21.При каких заболеваниях возможно увеличение селезенки?

22.При каких заболеваниях возможно одновременное увеличение печени

иселезенки?

23.Произведите пальпацию почек правой и левой, сделайте заключение.

24.3 степени подвижности почки. Критерии.

352

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнительно подробное изложение физических методов исследования больного и общей семиологии в эпоху бурного развития современных лабораторных и инструментальных методов диагностики не является ни следствием излишней консервативности, косности мышления, ностальгией по старому, «доброму» времени, ни воплем о бедности в отношении оснащения новейшей диагностической аппаратурой, ни какимто личным пристрастием. Это изложение более подробное по сравнению

сучебниками 1960–1980-х гг., однако менее подробное по сравнению

сучебником А.А. Ковалевского, назвавшего свой труд кратким пособием для врачей и студентов, и Б.С. Шкляра.

Повседневная клиническая практика, материалы клинико-анатоми- ческих конференций, анализ врачебных ошибок, нередко трагических,

снеобычайной остротой свидетельствуют о снижении внимания врачей к важнейшему разделу клинической медицины – наблюдению за больным у его ложа, разделу, благодаря которому медицина приобрела свое особое название – клиническая. Все с большей тревогой мы замечаем, что современные врачи стационаров по разным причинам осматривают пациентов не каждый день, а то пропускают и несколько дней. Еще больше оскудевает систематическое (методически полное) исследование больного.

Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация пациента должны проводиться врачом в стационаре каждый день. Конечно же, при этом надо учитывать общее правило клинического обследования пациента. При поступлении больного в клинику оно проводится по полной программе. Повторно это делается в период написания этапного эпикриза и перед выпиской. Во все остальные дни обследование пациента проводится по индивидуальной, укороченной программе. Индивидуальность этой программы зависит от особенностей клинического проявления заболевания.

353

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Теперь можно себе представить, сколько различных программ выполняет ежедневно врач терапевтического отделения, если он одновременно является лечащим врачом 15, 20 и более пациентов. В данный момент мы не учитываем другие, не менее важные аспекты деятельности врача: медицинскую психологию, субъективное, параклиническое обследование, а также все аспекты лечебной тактики. Итак, ежедневное наблюдение за состоянием пациента является источником получения информации, которая, в свою очередь, является предметом, объектом размышления, фактическим материалом для движения диагностической мысли. Если нет систематического исследования, нет информации, нет и размышления. Такие жесткие условия и требования объективны и непреклонны. Уместно еще напомнить здесь, что параклиническое исследование, занимающее в последние годы все больший удельный объем в диагностике, полноценно выстраивается только в условиях полноценного клинического исследования.

Сложные взаимоотношения между различными уровнями исследования, неоднозначное по глубине знание о природе симптомов и синдромов, условности в разграничении нозологических форм болезней, а в еще большей степени необычайно большой объем информации по заболеваниям внутренних органов требуют обязательного развития теории диагностики, которая должна пронизывать обучение клинической медицине на всех этапах без исключения. Это и явилось основанием рассмотрения вопросов теории диагностики в практическом преломлении в данной монографии. При систематизации субъективного исследования больного в клинике заболеваний внутренних органов, что послужит предметом рассмотрения следующей нашей работы, вопросы теории диагностики будут подниматься вновь, так как эта область клинической медицины наименее разработана, здесь в большей мере проявляется взгляд на медицину как на искусство.

Систематическое исследование больного в клинике направлено, в добавление к уже сказанному, на развитие наблюдательности, последовательности в решении конкретных клинических задач. По крайней мере, это, очевидно, единственный способ создания таких условий для интеллекта врача, в которых его бы чаще осеняла нестандартная диагностическая догадка при сложных клинических ситуациях и эта счастливая способность начинала бы о себе заявлять как можно раньше, не дожидаясь возраста мудрой седины. Считаем необходимым повторить также, что систематическое исследование больного в клинике требует постоянной

354

Заключение

направленной работы души, самообразования, что является нелегкой ношей личности человека, решившего посвятить себя благородной профес-

сии врача, удачным символом которой служит горящая свеча с надписью

«Aliis inserviendo ipse consumor» (служа другим, уничтожаюсь сам). Эта эмблема была распространена в XVII–XVIII вв. Голландский врач ван Тульп (1593–1674) предлагал заменить ею древнейшую эмблему с изображением чаши со змеей. Тем не менее нет необходимости подчеркивать драматический, порой даже трагедический оттенок судьбы врача-клини- циста. Благородство помыслов, духовность, рациональный образ жизни, отказ от сомнительных соблазнов, извращений, следование принципам разумного потребления способны сделать жизнь врача содержательной, принести ему не только активное физическое долголетие, но также долголетие в памяти благодарных сограждан. Замечательным примером высокого служения врачебной профессии явилась жизнь и судьба академика Дмитрия Дмитриевича Яблокова, из всех высоких званий больше всего почитавшего звание Врача, прожившего долгую творческую жизнь (1896–1993), не расставаясь со стетоскопом и пером.

355